王 欣（天津市第四醫(yī)院放射科，天津 300222）

肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈引起微循環(huán)障礙綜合征，是一種常見(jiàn)的具有潛在危險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病[1]。目前螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）已經(jīng)作為一種無(wú)創(chuàng)、非侵入性檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床。改良Geneva積分可早期評(píng)估疑似肺栓塞患者的臨床資料，對(duì)高危PE患者早期診斷、早期治療，以及治療過(guò)程中療效的評(píng)估。筆者對(duì)47例PE患者經(jīng)溶栓及抗凝治療后，Geneva積分、CTPA征象演變及治療轉(zhuǎn)歸三者之間存在的一致性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文47例懷疑肺動(dòng)脈栓塞患者，全部經(jīng)GE Brightspeed CT肺動(dòng)脈血管造影證實(shí)存在部分或完全性肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。男31例，女16例，年齡43～75歲，平均59歲。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、下肢疼痛和水腫及心率改變等。多數(shù)PE患者有深靜脈血栓史或肺栓塞史、近期手術(shù)及骨折史、惡性腫瘤病史。

1.2 檢查方法：CTPA采用GE Brightspeed CT機(jī)，掃描范圍：肺尖至隔上，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚3 mm，螺距1.75，F(xiàn)OV 30 cm，矩陣512×512，3.5 ml/s的注射速度用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入100 ml非離子型對(duì)比劑（Iohexol Injection），碘含量350 mgI/ml。掃描時(shí)囑患者深吸氣后屏住氣。掃描完成后使用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625 mm薄層重建。

1.3 改良Geneva積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：1分：年齡＞65歲。2分：近1個(gè)月手術(shù)或骨折、惡性腫瘤、咯血。3分：既往深靜脈血栓或肺栓塞史、單側(cè)下肢痛、心率75～94次/min。4分：下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫。5分：心率≥95次/min。總分0～3分為臨床低度可能性，總分4～10分為臨床中度可能性，總分≥11分為臨床高度可能性，高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞。

1.4 PE患者溶栓及抗凝方案：溶栓治療采用重組纖溶酶激活劑（rt-PA）或尿激酶，溶栓后給予口服華法林抗凝治療3個(gè)月。

2 結(jié)果

治療前后PE患者CTPA征象檢出情況見(jiàn)表1。經(jīng)溶栓及抗凝的PE患者危險(xiǎn)分層的變化：PE患者經(jīng)溶栓及抗凝治療后，以改良Geneva積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，客觀的以積分的形式顯示治療前后肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)分層的變化：高度可能性10.64%（5/47）降低至4.26%（2/47），中度可能性59.57%（28/47）降低至34.04%（16/47），低度可能性29.79%（14/47）增加至40.43%（19/47）。

表1 治療前后PE患者CTPA征象檢出情況[例（%）]

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其人體的肺部發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死[3]。肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病年齡在50～60歲之間最常見(jiàn)，也是70歲以上老人常見(jiàn)的死亡原因，其漏診率和誤診率高達(dá)55%和83%[4]。肺動(dòng)脈栓塞缺乏特異性癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，且多數(shù)已診斷為肺栓塞的患者中胸片上無(wú)陽(yáng)性征象而診斷困難[5]。對(duì)疑似肺栓塞進(jìn)行確診檢查前可能性臨床評(píng)估是采用合理診斷策略的關(guān)鍵，改良Geneva積分法是近年來(lái)國(guó)外臨床廣泛應(yīng)用的肺栓塞臨床可能性評(píng)估方法，可能性分層越高，診斷肺栓塞的可能性越大[6]。多層螺旋CT不僅具有快速、準(zhǔn)確、安全及無(wú)創(chuàng)傷等多方面特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，而且可以明確栓子是否存在，并能清楚顯示栓子的部位、形態(tài)、范圍及與血管壁的關(guān)系、有無(wú)肺梗死等狀況，明顯提高PE的診斷正確率。隨著多層螺旋CT的不斷發(fā)展，掃描速度、成像更快，可作為診斷PE的常規(guī)檢查，更好地為臨床服務(wù)[7]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備的不斷更新，螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）已逐步成為診斷PE的首選檢查方法。螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）診斷肺栓塞的特異性和靈敏度均高于90%，尤其是對(duì)于發(fā)生在肺動(dòng)脈主干的栓塞，特異性和靈敏度可達(dá)100%[8]。螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可以清晰的顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損，以便采取積極的臨床治療。CTPA圖像可以為臨床選擇合適的治療方案提供參考，適合溶栓的患者及時(shí)溶栓，可以提高患者的生存率，目前藥物溶栓是治療PE的首選方法[9]。溶栓后復(fù)查CTPA觀察肺動(dòng)脈及其分支管腔內(nèi)的充盈缺損是否消失或者形態(tài)的改變，以此提示溶栓治療是否有效。本文47例PE患者經(jīng)溶栓及抗凝治療后，CTPA直接征象（除栓子鈣化外）及間接征象檢出率均不同程度降低，以Geneva積分形式進(jìn)行危險(xiǎn)分層，治療前后危險(xiǎn)分層發(fā)生明顯的變化：高度可能性10.64%（5/47）降低至4.26%（2/47），中度可能性59.57%（28/47）降低至34.04%（16/47），低度可能性29.79%（14/47）增加至40.43%（19/47）。由此可見(jiàn)PE患者經(jīng)溶栓及抗凝治療后，CTPA征象及臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),Geneva積分高度可能性組患者明顯減少，低度可能性組患者明顯增多。由此可以推斷CTPA征象演變、Geneva積分及治療轉(zhuǎn)歸存在一致性，故在臨床實(shí)踐中，三者可以互相補(bǔ)充評(píng)估PE患者的臨床情況、明確診斷及治療效果。

[1] 李 輝,李鐵一.支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诜蝿?dòng)脈栓塞中的意義[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(3)：272.

[2] Legal G,Righni M,Roy PM,et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency,department：the revised Geneva score[J].Ann Inter Med,2006,44(3)：165.

[3] Simpson D,Siddiqui MA,Scott LJ,et al.Spotlight on reteplase in thrombotic occlusive disorder[J].Bio Drugs,2007,21(1)：65.

[4] Dardin M,Mastora I,Groth MD,et al.Spiral CT angiography of the pulmonary circulation radiology[J].Pract Appl J Thorac Imaging,2001,16(4)：269.

[5] 孫興旺,陶 冉,崔進(jìn)國(guó),等.增強(qiáng)螺旋CT和肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,31(3)：256.

[6] 馬青變,鄭亞安.急性肺動(dòng)脈栓塞的兩種臨床預(yù)測(cè)評(píng)分方法的比較研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,29(4)：300.

[7] 戴志強(qiáng).多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(16)：3280.

[8] 盧開(kāi)池.肺動(dòng)脈栓塞影像學(xué)診斷的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(11)：2127.

[9] 張 莉,曾文兵,汪明全,等.MSCT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞的診斷應(yīng)用研究(附22例分析)[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(24)：2501.