呂新明，藺順利，高代銀，曹小清，晏 進(jìn)，曾從梅 (陜西省南鄭縣人民醫(yī)院，陜西 南鄭 723100)

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)是基層醫(yī)院已經(jīng)普及的一種治療腦出血積極有效的方法，較開顱手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、操作簡便，能迅速清除血腫對腦組織的壓迫，減輕中線結(jié)構(gòu)移位，降低顱內(nèi)壓和繼發(fā)性腦損害，有利于神經(jīng)功能的盡早盡快恢復(fù)，后遺癥少或輕［1］。我科2006年～2012年經(jīng)鉆孔錐顱血腫引流術(shù)治療腦出血，選擇不同的手術(shù)時間窗觀察對患者的救治率、肺炎發(fā)生率、肢體運(yùn)動障礙恢復(fù)起始時間、神經(jīng)功能缺損恢復(fù)及住院日影響的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科收集2006年～2012年內(nèi)腦出血患者61例，均符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)［2］，并排除腦疝中晚期中樞性呼吸衰竭、腦干功能衰竭、嚴(yán)重心肺功能衰竭、血液病、抗凝劑、瘤卒中、外傷、血管畸形、動脈瘤、淀粉樣血管變性等所致的腦出血。病例特點(diǎn):①年齡:42～90歲，平均年齡66歲;②腦出血病因類型:高血壓型47例，糖尿病3例，動脈硬化9例，原因不明2例;出血部位分型:基底節(jié)38例，腦葉23例;③血腫量:基底節(jié)出血30～60 ml，額葉、顳葉、枕葉30～120 ml。入院后均給予頭部亞低溫、脫水降顱壓及內(nèi)科綜合措施治療，詳細(xì)告知患者家屬手術(shù)治療的目的、方法和醫(yī)療風(fēng)險后簽訂手術(shù)同意書。術(shù)前進(jìn)行意識狀態(tài)評估(Glasgow評分)和卒中評估(NIHSS評分)。

1.2 治療方法:采用一次性軟硅膠管引流血腫穿刺手術(shù)方法，均經(jīng)頭顱CT定位引導(dǎo)穿刺，按照《微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)規(guī)范性治療指南》進(jìn)行操作，并根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果血腫清除80%以上可考慮拔除穿刺針和拔針后24 h內(nèi)再做頭顱CT檢查，排除拔針后再出血。手術(shù)時機(jī):手術(shù)時間窗分別為發(fā)病后6 h、24 h內(nèi)、＞24 h。

1.3 觀察項(xiàng)目:基底節(jié)和腦葉出血部位選擇不同手術(shù)時機(jī)(6 h、24 h內(nèi)、＞24 h)，觀察術(shù)前和術(shù)后意識障礙評估(Glasgow評分)、卒中評估(NIHSS評分)、救治率、肺炎發(fā)生率、肢體運(yùn)動障礙恢復(fù)起始時間和速度及住院天數(shù)的影響，詳見表1和表2。

表1 基底節(jié)部位(出血量30～60 ml)(±s)

表1 基底節(jié)部位(出血量30～60 ml)(±s)

注:與24 h內(nèi)、＞24 h兩組比較，①P ＜0.05

手術(shù)時機(jī) Glasgow評分(分) NIHSS評分(分)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 救治率(%) 肺炎(%) 患肢功能恢復(fù)時間(h) 住院天數(shù)(d)≤6 h 9.1 ±1.3 7.9 ±1.1 14.82 ±6.80 9.25 ±2.82 88 ± 2.8① 38 ± 4.2①1.2 ± 0.7 20.1 ± 3.8≤24 h 8.9 ±1.2 8.5 ±9.1 14.14 ±6.82 12.84 ±7.85 78 ± 3.8 43 ±5.5 16 ± 4.4 25.3 ±3.6＞24 h 9.1 ±1.2 8.2 ±1.2 14.49 ±5.65 14.28 ±9.66 72 ±4.1 61 ±6.8 26 ± 6.3 30.4 ±5.6

表2 腦葉部位(出血量30～120 ml)(±s)

表2 腦葉部位(出血量30～120 ml)(±s)

注:與24 h內(nèi)、＞24 h兩組比較，①P ＜0.05

手術(shù)時機(jī) Glasgow評分(分) NIHSS評分(分)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 救治率(%) 肺炎(%) 患肢功能恢復(fù)時間(h) 住院天數(shù)(d)≤6 h 9.4 ±1.2 7.6 ±1.2 14.98 ±8.46 9.22 ±3.65 92.2 ± 2.2① 28.2 ±1.6①1.0 ± 0.8 18.6 ±3.1≤24 h 9.1 ±1.2 8.8 ±1.1 14.25 ±9.67 12.49 ±3.63 85.2 ± 3.2 39.5 ± 2.4 3.6 ± 2.4 22.3 ±3.5＞24 h 9.4 ±1.2 9.2 ±1.2 14.52 ±8.73 13.19 ±9.54 82.6 ± 3.8 43.7 ± 4.1 14 ± 4.4 27.8 ± 3.7

2 結(jié)果

腦出血發(fā)病6 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除，有利于患者蘇醒，提高救治成功率，減少肺炎并發(fā)癥，縮短病程及減輕神經(jīng)功能損傷后遺癥。軟通道手術(shù)引流治療方法術(shù)中操作簡單靈活、引流效果佳。

3 討論

在基層醫(yī)院腦出血死亡率居高不下，能否迅速有效地防止顱內(nèi)高壓危象和腦疝是挽救患者生命的關(guān)鍵。腦出血患者多在發(fā)病后20～30 min內(nèi)出血停止，腦出血后7～8 h左右發(fā)生腦水腫，24～48 h達(dá)高峰，臨床上發(fā)生腦疝的機(jī)會最多，延期手術(shù)對搶救患者生命已無實(shí)際意義，手術(shù)時間窗最好在發(fā)病后7 h內(nèi)，不超過48 h［2］。錐顱微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)是基層醫(yī)院救治腦出血積極有效可行的方法，我科開展腦出血發(fā)病早期(6 h內(nèi))錐顱顱內(nèi)血腫軟通道引流手術(shù)，方法簡單安全，效果較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低，對患者損傷刺激的不良反應(yīng)很少。通過這些病例的手術(shù)治療有以下體會:①加強(qiáng)腦出血患者的?？谱o(hù)理，注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)異常體征及生命體征變化。②活動性出血主要與出血的病因及血壓急劇增高波動有關(guān)，動態(tài)監(jiān)測和調(diào)控血壓在合理水平是預(yù)防的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。③手術(shù)醫(yī)生還應(yīng)具備嫻熟的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)功底，掌握一定的神經(jīng)影像學(xué)知識。④選擇和把握好適應(yīng)證。⑤手術(shù)時機(jī)正確選擇與病情密切相關(guān)。⑥軟通道治療方法術(shù)中操作靈活，在操作過程中視具體情況調(diào)整穿刺方向達(dá)到定位更加準(zhǔn)確。⑦術(shù)后管理:術(shù)后注意管道護(hù)理，注意引流液的外觀顏色、量和有無堵管，合理使用脫水劑和監(jiān)測顱內(nèi)壓情況，嚴(yán)格無菌操作，及時更換穿刺部位敷料和引流袋，高度警惕拔管后的不適反應(yīng)。⑧并發(fā)癥:積極預(yù)防手術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染，糾正營養(yǎng)不良，防治水電解質(zhì)平衡紊亂，保護(hù)心、肺、腎等重要器官的功能等。

總之，早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能降低腦疝的發(fā)生率和死亡率，并發(fā)癥少，后遺癥輕，且一次性硅軟膠管引流方法無明顯不良反應(yīng)、操作過程簡單靈活，血腫較大還可行雙孔錐顱以達(dá)到充分引流，故腦出血早期錐顱顱內(nèi)血腫軟通道引流術(shù)是一種臨床搶救行之有效的可靠救治方法。

［1］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:321.

［2］吳 江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:171.