林鳳暉 林曉毅

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效消除膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，最大限度地恢復(fù)和保留關(guān)節(jié)功能，其術(shù)后效果，不僅取決于適應(yīng)證的選擇、人工假體的設(shè)計與精湛的技術(shù)，以及系統(tǒng)的功能康復(fù)，而且在很大程度上與圍手術(shù)期的護理息息相關(guān)。2010年1月衛(wèi)生部提出優(yōu)質(zhì)護理的理念，更是說明了護理的重要性。筆者將我科行全膝關(guān)節(jié)置換的患者分別進行常規(guī)護理及優(yōu)質(zhì)護理，對其手術(shù)效果的影響進行了比較分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年4月我科共行初次人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)110例，年齡60～77歲，其中男47例，女63例，均診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，由同一組手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)。將2010年1月至2011年3月共55例患者，設(shè)為對照組，實行常規(guī)護理;將2011年4月至2012年4月共55例患者，設(shè)為試驗組，實行優(yōu)質(zhì)護理;兩組間患者年齡、性別、病情等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受骨科常規(guī)護理。內(nèi)容為:向患者進行入院宣傳，介紹病房相關(guān)情況;告之疾病情況，并將相關(guān)治療方案、效果等方面與患者進行交流;介紹手術(shù)實施的醫(yī)護人員，并介紹他們的成功經(jīng)驗，緩解患者的心理壓力，與醫(yī)生共同進行圍手術(shù)期指導(dǎo)［1］。試驗組接受優(yōu)質(zhì)護理。包括了對護士護理理念及管理模式的改變，以及具體護理內(nèi)容的改進。

1.2.2 護士方面。強化“以患者為中心”，將基礎(chǔ)護理、?？谱o理、人性化服務(wù)、人文關(guān)懷等有機結(jié)合在一起，來實施對患者的護理服務(wù)。通過簡化護理文書，使護士有更多時間深入到病房，并負(fù)責(zé)相應(yīng)的治療及護理。實行責(zé)任分組，分層級使用護士。每組護士設(shè)護理組長1人，由主管護師擔(dān)任，實行組長負(fù)責(zé)制，組內(nèi)成員由不同職稱、能力和學(xué)歷層次的6名護士組成。每組護理人員管理床位固定，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的所有治療、護理、康復(fù)、健康教育宣教等護理相關(guān)任務(wù)。護理組長除擔(dān)負(fù)責(zé)任護士工作外，還負(fù)責(zé)所在組的護理質(zhì)量檢查和對年輕護士的指導(dǎo)。實行護士長跟班查房制，即護理組長與醫(yī)生同步查房。責(zé)任護士每天根據(jù)患者需要，為其講解疾病知識。科室開展膝關(guān)節(jié)教育課堂每2周一次，制作訓(xùn)練康復(fù)教育多媒體，集中為患者放映觀看，發(fā)放健康教育手冊，組織同一疾病患者之間進行交流，強化健康教育的效果。定期對不同工作年限及職稱的護理人員有針對性地進行多種形式繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)，提高護理人員的業(yè)務(wù)和綜合素質(zhì)。病房及醫(yī)院定期及不定期對護理人員進行護理基本操作及護理專業(yè)知識考核，了解培訓(xùn)效果及下一步的培訓(xùn)需求。

1.2.3 具體護理內(nèi)容 術(shù)前護理:①入院階段基本同常規(guī)護理。②術(shù)前準(zhǔn)備階段。主要增加了心理護理。耐心向患者解釋手術(shù)效果，介紹開展該手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢及手術(shù)成功病例，提供一些有關(guān)手術(shù)及康復(fù)過程的資料或播放有關(guān)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)錄像，使其了解該手術(shù)的意義。找到術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好、效果滿意的患者和術(shù)前患者進行交談，使其親眼看到手術(shù)的良好效果［2］。從而緩解其焦慮和恐懼的心理。

同時對患者進行術(shù)前專業(yè)訓(xùn)練:指導(dǎo)其練習(xí)股四頭肌靜態(tài)收縮，直腿抬高及踝關(guān)節(jié)主動運動。訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽及床上大小便，避免術(shù)后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發(fā)生。介紹拐杖的正確使用方法，為術(shù)后康復(fù)鍛煉做好準(zhǔn)備。

術(shù)后護理:①心理護理術(shù)后及時探望患者，詢問其一般情況，是否有不適，及時消除患者不安、焦慮的心理。再次向其介紹術(shù)后治療和康復(fù)計劃，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，減輕痛苦和不適;同時做好解釋疏導(dǎo)工作，加強心理支持系統(tǒng)作用，鼓勵患者樹立信心［3］。②專科護理包括患肢護理，對患膝早期進行冷敷，抬高患肢，促進血液循環(huán)，消除腫脹;觀察患者皮膚顏色、皮溫等，有無疼痛、腫脹、觸及條索感等。如有異常及時報告醫(yī)生。同時麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)伸屈，股四頭肌等長舒縮活動，以促進靜脈回流，防止血栓形成［4］。注意患肢體位的擺放及墊枕位置的放置，觀察患肢肌力及感覺的變化，避免局部受壓，引起腓總神經(jīng)損傷。引流管的護理，定期了解引流量的多少，及引流管是否通暢、拔出等。疼痛的護理，從生理因素及心理因素兩方面進行指導(dǎo)控制。包括給予止痛藥物，進行冷敷療法，與患者交談指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，同時為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，提高對疼痛的認(rèn)識，使之以平靜、輕松、積極的態(tài)度對待疼痛。

康復(fù)階段護理:

根據(jù)相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練表幫助并督促患者進行相應(yīng)的功能鍛煉。包括:①股四頭肌靜力收縮運動。②踝關(guān)節(jié)的主動屈伸動作。③直腿抬高鍛煉。④CPM機輔助持續(xù)被動練習(xí)。⑤鼓勵患者盡早下床活動等。

出院后指導(dǎo):

調(diào)整飲食，控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。囑其出院后繼續(xù)功能鍛煉，逐漸加量;預(yù)防屈曲攣縮，堅持屈伸鍛煉;漸行負(fù)重;下地負(fù)重及行走練習(xí)時避免摔倒。而有損關(guān)節(jié)的相關(guān)活動如:爬山、跑步等盡量少做，避免快速轉(zhuǎn)身，防止跌倒，發(fā)生意外［5］。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:采用VAS評分法，0分:無痛;1～3分:輕度痛;4～5分:中度痛;6～10分:重度痛。兩組術(shù)后2 h、6 h、24 h應(yīng)用VAS法對疼痛程度進行測評。②術(shù)后2周關(guān)節(jié)活動度。③術(shù)后2周下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。④術(shù)后2周腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料以χ2檢驗處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組比較，試驗組術(shù)后疼痛較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后各時點疼痛VAS比較(±s)

表1 兩組術(shù)后各時點疼痛VAS比較(±s)

2 h 6 h 24 h試驗組組別 病例數(shù)55 3.6±0.5 6.1±0.4 5.9±0.5 55 3.3±0.4 3.8±0.3 3.6±0.4對照組

2.2 兩組比較，試驗組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度(屈膝96.2°±8.5°，伸膝5°±2.3°)要較對照組(屈膝 86.9°±6.5°，伸膝0°±2.5°)好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 術(shù)后2周，試驗組均未發(fā)生下肢靜脈血栓，對照組中有1例發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后2周，在腓總神經(jīng)損傷方面，試驗組沒有一例發(fā)生，而對照組中則有4例發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

與以往的常規(guī)護理模式相比，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式是根據(jù)患者的具體特點，建立和完善整體護理責(zé)任包干制，變分散式護理為集中護理，切實加強基礎(chǔ)護理，尋求適合個體化患者的最佳護理模式，明確工作職責(zé)，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。從我們的臨床實踐上看，優(yōu)質(zhì)護理的實施，能有效提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果。

優(yōu)質(zhì)護理的實施能有效減輕患者疼痛:優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)通過術(shù)前術(shù)后的心理護理，以及對術(shù)后疼痛的及時觀察及處理，不僅針對生理因素，同時重視心理因素，從術(shù)前貫穿到術(shù)后，全程重視并進行處理，故可以減輕患者的疼痛。

優(yōu)質(zhì)護理的實施能促進患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù):術(shù)前、術(shù)后及出院后的健康宣教，使患者充分認(rèn)識到了關(guān)節(jié)鍛煉的重要性，疼痛的減輕亦增加了其功能鍛煉的信心，一對一的指導(dǎo)使患者得到了更好的康復(fù)指導(dǎo)，有利于護士觀察病情，能更細致、全面地掌握患者病情變化。在進行康復(fù)指導(dǎo)過程中，患者有疑問、不確定因素等，護理人員能予及時解決，使患者得到針對性的指導(dǎo)?；颊唠S時了解自己的鍛煉成果，與護理人員共同修訂康復(fù)計劃，從而獲得成就感和自信心，促進早日康復(fù)。所以優(yōu)質(zhì)護理活動的實施能有效提高患肢關(guān)節(jié)的活動度。

優(yōu)質(zhì)護理實施中無下肢深靜脈血栓(DVT)的形成，但從統(tǒng)計學(xué)上分析并未優(yōu)于常規(guī)護理模式有研究表明，在沒有進行任何預(yù)防的情況下，單側(cè)全膝置換后DVT的發(fā)生率超過50%，而同期雙側(cè)全膝置換術(shù)后DVT的發(fā)生率超過75%［5］。隨著指南手冊的出現(xiàn)，使得術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓的治療成為常規(guī)，包括抗凝藥物的應(yīng)用以及下肢靜脈泵的使用，同時輔助下肢功能鍛煉，再加上膝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的提高，止血帶應(yīng)用時間的縮短，使得其發(fā)生率明顯下降，從而使得護理在該治療中所占比例有所下降，故無顯著差異性。

優(yōu)質(zhì)護理的實施能降低腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率:在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病例中，腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達1%～5%。術(shù)后密切觀察肢端顏色及活動情況，注意觀察有無敷料包扎過緊、局部墊枕壓迫或體位不當(dāng)導(dǎo)致腓總神經(jīng)受壓，對減少腓總神經(jīng)損傷具有重要的意義。優(yōu)質(zhì)護理由于建立了護理責(zé)任包干制，責(zé)任護士的責(zé)任心更強，同時具備更為專業(yè)的護理及醫(yī)學(xué)知識，對疾病的認(rèn)識水平大幅度提高，能正確指導(dǎo)患者術(shù)后患肢體位，注意觀察局部是否受壓，并嚴(yán)格密切觀察患者病情，從而有效避免對腓總神經(jīng)的損傷。

總之，實施優(yōu)質(zhì)護理后，使得全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，并發(fā)癥減少，增加了患者的滿意度，提升了護士自身價值的認(rèn)同感，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

［1］李曉松.基礎(chǔ)護理技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:109.

［2］成菊美.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(20):85-86.

［3］劉小梨，張紅霞，彭婷.圍手術(shù)期心理護理對全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的影響.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，5(13):79-80.

［4］夏愛玲.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理體會.中國中醫(yī)藥遠程教育，2011(5):124-125.

［5］趙麗，張晉華，劉嬌玲.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理.臨床醫(yī)藥實踐，2009，18(9):702-704.