汪吉梅 王來栓 吳 琳 錢蓓倩 季 敏 任蕓蕓 李笑天

1 病例資料

女，產(chǎn)后1 d。2012 年1 月6 日于復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院出生，G1P1，34 周+6d行剖宮產(chǎn)，羊水清，臍帶和胎盤未見異常。出生體重2 825 g，1 和5 min Apgar 評分均為9分。早產(chǎn)兒外貌，未見特殊容貌，外觀未見畸形。神志清楚，反應好，皮膚紅，前囟平軟。呼吸淺快，聽診右側(cè)呼吸音低。心音有力，未聞及雜音。腹軟，腸鳴音好。四肢肌張力可。無皮膚和頭皮水腫。未見肝脾腫大和腹腔積液。出生后即刻呼吸平穩(wěn)，10 min 后出現(xiàn)呼吸困難，SPO20.82。結(jié)合孕33 周和34 周+4d胎兒超聲，羊水過多和右側(cè)胸腔積液，予右側(cè)胸腔穿刺放出淡黃色液體40 mL 后呼吸困難好轉(zhuǎn)，SPO2升至0.97。轉(zhuǎn)至復旦大學附屬兒科醫(yī)院進一步診治。

患兒母親，32 歲，非近親結(jié)婚，未述遺傳病史。正常產(chǎn)檢，妊娠合并血小板減少( 85 ×109·L-1) ； 乙肝病毒攜帶者，甲、丙和戊肝病毒抗體均陰性。2010 年行腹腔鏡切除卵巢畸胎瘤。孕19 周行唐氏綜合征篩查指數(shù)未超出正常的孕婦水平。孕33 周和34 周+4d產(chǎn)前胎兒超聲結(jié)果，雙頂徑87 和91 mm，頭圍304 和322 mm，腹圍312 和320 mm，股骨62 和68 mm，肱骨51 和59 mm，羊水指數(shù)203 和243 mm，胎兒臍血流收縮期血流速度/舒張期血流速度為3.59和3.31。孕33 周胎兒超聲右側(cè)胸腔無回聲區(qū)，最寬13 mm，顯示羊水過多，右側(cè)胸腔積液，未見胎兒貧血表現(xiàn)，未提示有胎兒心力衰竭及先天畸形。因出現(xiàn)胸腔積液時孕周較大，未行胎兒染色體核型檢查，多學科會診后決定密切隨訪胎兒胸腔積液情況，適時剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。孕34 周+4d胎兒超聲示右側(cè)胸腔無回聲區(qū)，最寬已達77 mm( 圖1A) ，胎兒右側(cè)胸腔積液較孕33 周時明顯增多，右肺受壓。34周+5d預行超聲引導下行經(jīng)腹羊膜腔穿刺，由于胎兒頻繁活動，未找到合適穿刺點，穿刺未成功，予地塞米松10 mg 羊膜腔內(nèi)注射。

收住復旦大學附屬兒科醫(yī)院后，完善相關(guān)輔助檢查。TORCH 檢測正常，血常規(guī)示血小板偏少，總蛋白39.1 g·L-1，白蛋白29.4 g·L-1。染色體核型46，XX。胸水黃色抗酸染色和細菌培養(yǎng)陰性，李凡他反應和乳糜試驗均陰性；胸水未找到腫瘤細胞。凝血功能正常。胸部X 線:右側(cè)大量胸腔積液，右肺壓縮改變伴縱膈疝形成( 圖1B) 。超聲示右側(cè)胸腔內(nèi)膈肌上方實質(zhì)性占位，右側(cè)胸腔積液。

予哌拉西林抗感染治療8 d，病程中患兒呼吸困難反復，多次X 線胸片示右側(cè)胸腔積液增多，給予胸腔穿刺抽液減壓、胸腔閉式引流和CPAP 輔助通氣等。胸部增強CT:右側(cè)胸腔內(nèi)見大量液體密度，縱膈心影向左移位，右側(cè)膈面上匍匐不規(guī)則異常軟組織密度影，增強后強化程度顯著高于肝臟實質(zhì)( 圖1C，D) ，大動脈門靜脈CT 血管造影( CTA) 增強顯示右膈肌血管瘤( 圖1E) 。生后27 d 行數(shù)字減影血管造影+栓塞術(shù)，術(shù)后機械通氣4 d，治療后2 周隨訪X 線胸片示胸腔積液吸收( 圖1F) ，呼吸狀況改善。住院46 d 出院。患兒1 歲時隨訪超聲顯示未見明顯胸腔積液，目前仍在隨訪中。

圖1 本文患兒超聲、胸部X 線和CTA 所見Fig 1 Fingdings of sonography，chest X-ray and angiogram in the case

2 討論

原發(fā)性膈肌血管瘤于1974 年首次被報道［1］。在文獻中占膈肌原發(fā)性腫瘤的5%［2，3］。本文病例產(chǎn)前表現(xiàn)為單側(cè)大量胸腔積液及羊水過多，生后呼吸困難，超聲顯示右側(cè)胸腔積液及膈肌上方占位，經(jīng)CTA 證實為膈肌血管瘤。胎兒及新生兒胸腔積液并不少見，但因膈肌血管瘤引起的胸腔積液罕見。

2.1 胎兒及新生兒胸腔積液的原因、臨床表現(xiàn)、治療和預后

2.1.1 原因 胸腔積液有原發(fā)性和繼發(fā)性，孕期發(fā)病率為1/10 000 ～1/15 000，原發(fā)性胸腔積液可由淋巴滲漏引起，單雙側(cè)均可見，以單側(cè)多見。繼發(fā)性胸腔積液多數(shù)是非免疫性水腫液體潴留引起。胸腔積液常見原因包括淋巴管先天畸形、胸導管損傷、染色體異常、免疫性疾病或感染性疾病等［4］；原因不明的無胎兒水腫的胸腔積液，稱為單純的胸腔積液［5～9］，發(fā)生率為1/12 000 ～1/15 000。25%的胎兒畸形與胸腔積液有關(guān)。有文獻報道［10］由心包毛細血管瘤引起胎兒大量胸腔積液、腹腔積液、皮膚水腫和心包積液。Tsang 等［11］報道新生兒膈肌血管瘤引起的大量胸腔積液、心包積液及心包填塞。本文病例產(chǎn)前表現(xiàn)為孕后期出現(xiàn)的進行性加重的單側(cè)胸腔積液，之后證實為右側(cè)膈肌血管瘤，胸腔占位導致上腔靜脈受壓或淋巴回流受阻引起胸腔積液。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 胸腔積液可引起胎兒水腫，大量胸腔積液還可引起食管受壓影響胎兒吞咽，導致羊水過多［6］、導致早產(chǎn)，還可引起明顯胸腔內(nèi)壓升高，上腔靜脈回流受阻，心臟受壓及心輸出量減低引起心力衰竭，從而導致胎兒水腫。本文病例有羊水過多表現(xiàn)，超聲顯示右肺受壓。胎兒胸腔積液還可引起肺發(fā)育不良，程度受發(fā)生胸腔積液時孕周、胸腔積液持續(xù)時間和嚴重程度影響，肺的發(fā)育在孕16 ～24 周小管化階段對外部受壓非常敏感，若此階段肺受壓，可導致肺發(fā)育不良，肺泡化及血管化均障礙，即使出生后給予積極復蘇搶救，患兒也很難存活。

2.1.3 治療及預后 單側(cè)少量胸腔積液可能穩(wěn)定或消失，但也可呈進展性，可發(fā)生胎兒水腫、肺發(fā)育不良及圍生期死亡。雙側(cè)胸腔積液伴胎兒水腫、早產(chǎn)和產(chǎn)前缺乏治療者預后較差。如排除結(jié)構(gòu)異常及染色體疾病后，治療時機可依據(jù)孕周、胸腔積液進展的速度、胎兒水腫發(fā)展情況和母親的癥狀等決定。大量胸腔積液伴縱膈移位、胎兒水腫及羊水過多或積液短期內(nèi)增長迅速者，可采用胸腔穿刺或腹腔羊膜腔分流術(shù)，減壓后保證肺泡發(fā)育及緩解羊水過多。行超聲引導下的胸腔穿刺，放出大量胸腔積液可能會誘導明顯的胎兒窘迫，對于母親和胎兒風險較高。此外，胎兒的位置也可能會限制此操作［9］。Thorp 等［10］報道因心包毛細血管瘤引起大量胸腔積液和心包積液，行宮內(nèi)心包穿刺放液治療后胸腔積液消失，生后僅見少量心包積液。新生兒胸腔積液大多需要多次胸腔穿刺或持續(xù)引流。本文病例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸腔積液，進展較快，因胎兒活動頻繁，未找到合適穿刺點，故未行宮內(nèi)干預，生后行胸腔穿刺引流減輕臨床癥狀。

2.2 膈肌血管瘤產(chǎn)前、生后臨床及影像學表現(xiàn)，治療和預后 血管瘤常發(fā)生在面部、頸部、軀干和四肢［12，13］，膈肌血管瘤很少見，本文病例產(chǎn)前表現(xiàn)為單側(cè)大量胸腔積液及羊水過多，生后呼吸困難，超聲顯示右胸腔占位，提示為膈肌血管瘤。胸腔積液常考慮來源于肺或心包等，一般很少考慮來源于膈肌。

2.2.1 臨床及影像學表現(xiàn) 在胎兒或出生時表現(xiàn)為先天性腫瘤的發(fā)病率為1.7 ～13.5/10 萬活產(chǎn)新生兒［14～17］。胸腔內(nèi)的血管瘤罕見，臨床表現(xiàn)依賴于腫瘤大小、臨近縱膈結(jié)構(gòu)的受累情況。來源于氣管、支氣管、心包、心臟、胸腺和肺的血管瘤均有報道［18～21］。膈肌橫紋肌肉瘤［22］產(chǎn)前可表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液和皮膚水腫。兒童也有膈肌神經(jīng)鞘瘤的報道［23］。在近30 多年中英文文獻報道膈肌血管瘤的文獻較少［24，25］。膈肌血管瘤50%以上發(fā)生在40 ～60歲的成人［26，27］，胎兒和新生兒少見。

先天性膈肌血管瘤的產(chǎn)前表現(xiàn)有羊水過多、胎兒水腫［2］、胎兒胸水［28］、心臟移位、心包積液及心包填塞［11］。產(chǎn)前診斷膈肌血管瘤有一定難度。鑒別診斷應考慮到先天性肺囊性腺瘤樣畸形( CCAM) 、支氣管肺分離、支氣管來源的囊腫、淋巴管瘤和先天性膈疝等［29］。胎兒超聲或MRI可顯示胸腔高回聲團塊［25，28］。

先天性膈肌血管瘤生后表現(xiàn):①臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，可表現(xiàn)為呼吸困難［2，25］，或需要氣管插管呼吸支持，也可以沒有癥狀［28］。一般沒有K-M 綜合征表現(xiàn)［30］。②影像學特點:超聲顯示胸腔固體團塊，可壓迫心包、心房及上腔靜脈等［2］，增強CT 顯示侵入膈肌的腫塊，可見其滋養(yǎng)血管來源［25，28］，病灶部位大量血管化且滋養(yǎng)動脈來源于主動脈。本文病例產(chǎn)前只表現(xiàn)出右側(cè)大量胸腔積液，而未顯示有胸腔占位的征象，生后因為持續(xù)的胸腔積液而導致呼吸困難，影像學顯示右側(cè)膈肌上方實質(zhì)性占位，與文獻報道相符。

2.2.2 治療及預后 先天性膈肌血管瘤處理取決于腫塊的大小、部位和血管瘤引起的癥狀等［31，32］。血管瘤的自然病史特點是生后第1 年處于增殖期，6 月齡后可能逐漸消退，因此大部分血管瘤不需要特殊處理。出現(xiàn)危及生命的癥狀，如心包填塞等，或出現(xiàn)腫塊壓迫心包或上腔靜脈等時，需外科切除腫塊，但可有胸導管損傷等并發(fā)癥。Cambonie 等［25］報道因大量胸腔積液致呼吸困難，行持續(xù)胸腔引流7 d，針對膈肌血管瘤未給予特殊處理，隨訪12 個月時腫塊消退50%，隨訪至生后20 個月腫塊消退。也有病例給予膈動脈栓塞術(shù)，術(shù)后6 個月隨訪正常［28］。有文獻報道，1 例患兒因呼吸困難，生后6 d 行正中胸骨切開術(shù)切除腫塊，顯示血管瘤來自膈肌，擴展到上腔靜脈，累及右側(cè)胸膜和心包，術(shù)后隨訪25 個月恢復正常［2］。Tsang 等［11］報道新生兒膈肌血管瘤出現(xiàn)大量胸腔積液和危及生命的心包填塞表現(xiàn)，予胸骨切開術(shù)切除縱膈腫塊，同時行膈肌重建，術(shù)后6 個月隨訪未見殘存的腫塊，未見心包及胸腔積液出現(xiàn)。超聲及CT 密切隨訪，全身應用腎上腺皮質(zhì)激素是治療K-M綜合征或心力衰竭等并發(fā)癥的一線治療手段。本文病例經(jīng)增強CT 檢查及心血管中心醫(yī)生會診后考慮膈肌血管瘤，行微創(chuàng)栓塞術(shù)堵閉介入治療達到良好的效果，目前仍在隨訪中。

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