楊秀霖 王程毅 鄭啟安 張榮娜 王世彪 宋朝敏

重癥肺炎是兒科常見的危重病癥，也是中國嬰幼兒死亡的首位原因。重癥肺炎大多合并膿毒癥［1］，膿毒癥時全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生，而這些介質(zhì)會導(dǎo)致凝血及纖溶的激活，最后導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征( MODS) ，MODS 是膿毒癥不良預(yù)后的重要原因之一。有學(xué)者提出PCT、CRP、PLT 及APACHEⅡ評分在成人膿毒癥預(yù)后上有一定預(yù)測價值［2，3］，但在兒童方面鮮有研究。小兒危重病例評分法( 草案) 可用于判斷病情輕重［4］。本研究對福建省婦幼保健院( 我院) 兒科PICU 收治的重癥肺炎合并膿毒癥患兒根據(jù)小兒危重病例評分法進行分組，檢測炎癥因子和凝血功能指標與危重癥評分的相關(guān)性，探討其對重癥肺炎合并膿毒癥病情評估的意義。

1 方法

1.1 診斷標準 重癥肺炎診斷根據(jù)2007 年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南( 試行) 中的定義［5］；膿毒癥診斷根據(jù)2005年國際兒科膿毒癥共識會議制定的兒童膿毒癥定義［6］。

1.2 納入和排除標準 ①2010 年1 月至2012 年11 月在我院PICU 入住24 h 以上并符合重癥肺炎合并膿毒癥診斷的患兒。②排除入院時已行氣管插管、氣管切開、機械通氣，明確嚴重的心率失常、DIC、驚厥持續(xù)狀態(tài)和Glasgow 昏迷評分值＜8 分的患兒。

1.3 分組 以在入院24 h 內(nèi)收集生理參數(shù)和實驗室檢查( 心率、血壓、呼吸、氧分壓、pH、血鈉、血鉀、Hb、胃腸系統(tǒng)、BUN 或SCr) 結(jié)果的最差值進行小兒危重評分［4］。根據(jù)評分結(jié)果分為極危重組( ＜70 分) 、危重組( ～80 分) 和非危重組( ＞80 分) 。

1.4 倫理和知情同意 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，可溶性P-選擇素和IL-6 檢測的血標本來自于腹股溝靜脈血2 mL，均征得患兒父母口頭同意。

1.5 資料截取 對符合納入條件的患兒截取以下資料：①一般情況： 性別、年齡、診斷和危重癥評分； ②入院24 h 內(nèi)的炎癥因子( WBC 計數(shù)、PLT 計數(shù)、CRP、IL-6) 和凝血功能( 可溶性P-選擇素和D-二聚體水平) 指標。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。炎癥因子和凝血功能指標與危重癥評分的相關(guān)性采用多元線性逐步回歸分析，非危重組賦值1，危重組賦值2，極危重組賦值3。計量資料以x±s表示，組間比較采用t 檢驗，并對各組行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，方差不齊者以中位數(shù)( M) ( 極差) 表示，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗中多個獨立樣本比較的kruskal-wallis H 法和多個獨立樣本兩兩比較的Nemenyi 法比較組間差異。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合重癥肺炎合并膿毒癥診斷患兒355 例，其中321 例符合納入條件，極危重組6 例，危重組138 例，非危重組177 例。但因可溶性P-選擇素和IL-6 試劑盒經(jīng)費限制，故行隨機抽樣，考慮到極危重組僅6例，故全部納入，危重組和非危重組分別以Excel 軟件產(chǎn)生隨機數(shù)，隨機抽取約30%樣本( 分別為42 和53 例) ，101 例進入分析( 圖1) ，男47 例，女54 例。3 組一般情況見表1。

圖1 研究對象納入和排除流程圖Fig 1 The flow chart of including and excluding procedure

2.2 不同危重評分組炎性因子和凝血功能指標比較 如表2 所示，隨著危重癥評分降低，IL-6、D-二聚體水平和可溶性P-選擇素水平逐漸增高，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P 均＜0.05) ；CRP 水平亦隨危重癥評分降低而逐漸增高，在非危重組和危重組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) ；PLT 計數(shù)則隨危重癥評分降低而逐漸降低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P 均＜0.05) ；血WBC 計數(shù)在各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P 均＞0.05) 。

表1 非危重組、危重組和極危重組一般情況［n( %) ］Tab 1 General information of non-critical，critical and extremely critical groups［n( %) ］

表2 不同危重評分組炎性指標和凝血指標比較［M( range) ］Tab 2 Comparisons of inflammatory cytokines，coagulation function among different groups［M( range) ］

2.3 炎癥因子和凝血功能指標與危重癥評分的相關(guān)性分析 IL-6、可溶性P-選擇素和D-二聚體水平與危重癥評分呈正相關(guān)，PLT 計數(shù)與危重癥評分呈負相關(guān)，血WBC 計數(shù)和CRP 與危重癥評分無相關(guān)性( 表3) 。

表3 炎癥因子及凝血功能指標與危重癥評分的多元線性逐步回歸分析Tab 3 Multiple linear regression analysis of correlations between inflammatory cytokines，coagulation function and pediatric critical illness score

3 討論

小兒危重病例評分法選擇10 項指標對兒童危重病例進行評分，均采用實驗室檢查或體格檢查獲得定量數(shù)據(jù)，指標客觀，首次評分能準確反映病情輕重［7］。本研究采用該評分法對重癥肺炎合并膿毒癥患兒進行分組，非危重組以膿毒癥為主(49/53 例) ； 危重組中膿毒癥和嚴重膿毒癥各約占50%，MODS 達52.4%(22/42 例) ；極危重組6 例全部為嚴重膿毒癥和MODS，病死率最高( 50.0%) 。提示小兒危重病例評分法能一定程度反映疾病嚴重程度。

WBC 計數(shù)在診斷膿毒癥時有一定意義，但不能完全反映膿毒癥的嚴重程度，重癥感染時其數(shù)值甚至?xí)黠@減低，本研究危重組和極危重組各有12 和2 例患兒WBC 計數(shù)＜4 ×109·L-1，多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示W(wǎng)BC 與危重癥評分無相關(guān)性，與Rangel-Frausto 等［8］研究結(jié)果一致。

CRP 在感染及機體出現(xiàn)炎癥損傷時可明顯增高。Lobo等［9］研究提示血清CRP 水平與病情的危重程度相關(guān)。Su等［10］研究指出與全身炎癥反應(yīng)綜合征組比較，膿毒癥組血清CRP 水平明顯升高。本研究非危重組和危重組CRP 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CRP 在可以一定程度上反映膿毒癥的病情嚴重程度，但在危重組和極危重組CRP 水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與嬰幼兒機體合成CRP 能力有限及部分患兒系病毒感染所致膿毒癥有關(guān)，多元線性逐步回歸分析顯示CRP 與危重癥評分無相關(guān)性。

IL-6 是宿主早期對炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，在細菌感染入侵機體后數(shù)小時達高峰，普通感染時血清IL-6 變化很小，只有在重癥感染時才有明顯升高。Uusitalo-Sepp?l?等［11］進行多中心研究，對539 例可疑感染患者血清IL-6、PCT 和CRP 水平進行檢測，結(jié)果顯示血清IL-6 對嚴重膿毒癥具有早期診斷價值。Cernada 等［12］研究提示血清IL-6 對新生兒的早期膿毒癥有預(yù)測作用。Fioretto 等［13］對28 d 至14 歲的膿毒癥患兒血清IL-6 和PCT 水平進行檢測，結(jié)果顯示血清IL-6 水平與病情的危重程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示隨著危重癥評分值降低，IL-6 水平逐漸升高，與危重癥評分呈正相關(guān)，提示IL-6 水平檢測對膿毒癥具有早期診斷價值，其升高反映了感染的嚴重程度，與上述報道結(jié)果一致。

D-二聚體作為DIC 和DIC 前狀態(tài)診斷最有意義的分子標志物，既可以反映凝血酶的生成，又可反映纖溶酶的活性。Goebel 等［14］對134 例急診科患者進行分析，結(jié)果提示D-二聚體有助于及早發(fā)現(xiàn)膿毒癥向器官衰竭及死亡的進展。占志剛等［15］對急診科766 例膿毒癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平是預(yù)測膿毒癥患者28 d 病死率的獨立指標，其預(yù)測能力與APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分相近。阿根廷Perés 等［16］對388 例患者( 其中膿毒癥患者166 例) 進行研究，提示增加D-二聚體檢測有助于完善未來的ICU 評分的全面性。本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示D-二聚體水平與危重癥評分呈正相關(guān)，即D-二聚體水平越高，疾病危重程度越高，表明在重癥肺炎合并膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中，隨著病情加重，體內(nèi)出現(xiàn)凝血酶、纖維蛋白持續(xù)激活和抗凝物質(zhì)消耗，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)之間的失衡，促使機體高凝狀態(tài)越發(fā)明顯。

P-選擇素是黏附分子選擇素家族的重要成員，經(jīng)凝血酶、組胺、補體及活性氧等刺激后，P-選擇素可隨顆粒膜與漿膜迅速融合而在漿膜表面表達，并有部分釋放入血，成為可溶性P-選擇素。與P-選擇素相比，可溶性P-選擇素系循環(huán)的血小板表面P-選擇素蛋白水解片段，缺少溶質(zhì)的跨膜區(qū)域，可在血漿中被檢出［17］，其升高提示血小板的活化。本課題組前期研究結(jié)果提示，可溶性P-選擇素可作為兒童重癥肺炎DIC 前狀態(tài)的參考指標［18］，與Mosad 等［19］報道一致。本研究結(jié)果顯示可溶性P-選擇素水平與危重癥評分呈正相關(guān)，提示重癥肺炎合并膿毒癥患兒存在血小板活化，血小板活化后可增加白細胞趨化反應(yīng)，誘導(dǎo)單核細胞趨化因子-1、TNF-α、白介素等細胞因子的合成，參與炎癥及血栓的反應(yīng)過程。

嚴重膿毒癥患兒均可出現(xiàn)PLT 減少［20～22］，特別是在真菌和革蘭陰性菌膿毒癥中［23］。Alt 等［24］報道嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的血液流變學(xué)和血小板功能均發(fā)生異常，隨著病情加重血小板功能障礙加劇，與血液流變學(xué)異常相比，血小板功能障礙在MODS 發(fā)病機制中起更加重要的作用。江穩(wěn)強等［25］提示PLT 計數(shù)減少作為膿毒癥發(fā)展的結(jié)果，其程度和持續(xù)時間是決定膿毒癥患者生存與否的重要因素。本研究結(jié)果顯示PLT 計數(shù)隨危重癥評分降低而逐漸降低，與危重癥評分呈負相關(guān)。但臨床上需注意排除假性PLT 減少，臨床上發(fā)現(xiàn)PLT 計數(shù)偏低而又缺乏相應(yīng)的臨床癥狀時，應(yīng)進行血液涂片顯微鏡觀察是否有血小板聚集現(xiàn)象以確保檢驗結(jié)果的可靠性［26］。

本研究的不足之處和局限性：①未動態(tài)監(jiān)測膿毒癥不同時期炎癥介質(zhì)水平變化；②極危重組的樣本量較少，可能對本文結(jié)果產(chǎn)生影響。

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