段程穎 偶健 劉一琳 傅文宇 孫健姜 東李紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心，江蘇 蘇州 215002）

染色體病是指由染色體異常引起的疾病，是導(dǎo)致新生兒出生缺陷的重要遺傳性疾病之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國每年出生染色體異常的新生兒約10萬，在活嬰中染色體異常者占0.3%。目前尚無特異性的治療方法，適時(shí)行產(chǎn)前診斷和出生干預(yù)是減少出生缺陷的重要手段［1］。本文對來本中心做產(chǎn)前診斷的孕婦在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，取羊水細(xì)胞培養(yǎng)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源和采集 2012年1月至12月對來本中心進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦1668例進(jìn)行羊膜腔穿刺，其中血清學(xué)篩查為高風(fēng)險(xiǎn)者934例，臨界高風(fēng)險(xiǎn)伴其他指標(biāo)（AFP、B超等）異常者120例，上一胎異常者63例，高齡（大于35周歲）者507例，雙胎18例，其他26例。羊水穿刺前與孕婦及家屬簽知情同意書，告知羊水細(xì)胞染色體分析的產(chǎn)前診斷范圍及風(fēng)險(xiǎn)，在孕婦及家屬同意的情況下才可以進(jìn)行羊膜腔穿刺。在B超引導(dǎo)下，抽取羊水20 ml置入2支15 ml的無菌尖底離心管中。

1.2 羊水細(xì)胞培養(yǎng) 羊水細(xì)胞分別置于2套獨(dú)立的培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)。20 ml（每管10 ml）羊水離心后，棄上清，每管留0.5 ml打勻后分別接種到2個(gè)50 ml培養(yǎng)瓶中，加入5 ml培養(yǎng)基，分別放入到2個(gè)培養(yǎng)箱（37℃、5%CO2）中。第7天，觀察，換液。

1.3 羊水細(xì)胞收獲及制片 見到較多的圓而亮的克隆細(xì)胞，加35μl秋水仙素，再放入培養(yǎng)箱中繼續(xù)培養(yǎng)4小時(shí)，倒掉上清進(jìn)行低滲、預(yù)固定、固定、冰片滴片，每份標(biāo)本滴片2張，在50℃烤箱中過夜老化，行胰酶消化。

1.4 核型分析 分析2個(gè)獨(dú)立培養(yǎng)的培養(yǎng)瓶中的4～5個(gè)核型，計(jì)數(shù)2個(gè)獨(dú)立培養(yǎng)的培養(yǎng)瓶中的20個(gè)中期分裂相，羊水染色體嵌合體執(zhí)行《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中羊水染色體嵌合體診斷標(biāo)準(zhǔn)。對常見的多態(tài)性必要時(shí)做家系及雙親染色體分析。

2 結(jié) 果

2.1 成功率 1668例羊水細(xì)胞培養(yǎng)的成功率為100%，核型分析成功率為100%。

2.2 核型檢查結(jié)果 1668例孕婦中，檢出染色體異常68例，異常率為4.08%；多態(tài)性51例，比例達(dá)3.06%。（表1）

表1 產(chǎn)前診斷指征與染色體異常檢出率

2.2.1 異常核型類型中數(shù)目異常39例，其中三體型35例；染色體多態(tài)51例。（表2）

表2 產(chǎn)前診斷指征與核型類型

2.2.2 臨界高風(fēng)險(xiǎn)及其他軟指標(biāo)異常，18三體4例，21三體3例，13三體一例。（表3）

表3 臨界高風(fēng)險(xiǎn)值及其他指標(biāo)異常與核型類型

3 結(jié) 論

產(chǎn)前診斷是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的技術(shù)，針對孕婦就診時(shí)不同的孕周選擇產(chǎn)前診斷方法，孕早期（11～13周）選擇絨毛穿刺，中孕期（14～23周）選擇羊水穿刺或者中晚期（20周以后）的臍靜脈穿刺行染色體核型分析，這3種方法因?yàn)榻Y(jié)果準(zhǔn)確可靠而且比較實(shí)用，因而稱它們?yōu)楫a(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。這3種方法中，羊水染色體核型分析最為常見。本年度1668例孕婦進(jìn)行羊水染色體檢查，異常核型率4.08%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。

在本次研究中，通過血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)來做產(chǎn)前診斷的孕婦934例，染色體異常30例，異常檢出率3.21%，占整個(gè)異?？倲?shù)的44.12%（30／68）。其中數(shù)目異常17例，最常見的是21三體綜合征，為11例，本年度還檢測出1例短臂缺失的5號染色體（又稱為5p缺失綜合征）（見圖1）引起的遺傳病，發(fā)生率為十萬分之一，國內(nèi)外均很少見?；純阂话惚憩F(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、頭央部畸形、哭聲輕、音調(diào)高，皮紋改變等特點(diǎn)，并有嚴(yán)重的智能障礙，最明顯的特征是哭聲似貓叫，因此也叫貓叫綜合征［4］，這些染色體異常者均能在產(chǎn)前得以診斷，本例核型為46，XN，5p-（見圖1），血清學(xué)篩查為ES1／240。通過血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，檢出37例多態(tài)性，近年研究發(fā)現(xiàn)，多態(tài)性與某些不孕不育和流產(chǎn)有一定關(guān)聯(lián)，也應(yīng)該密切關(guān)注［5］。因此進(jìn)行母體血清學(xué)篩查，有助于胎兒染色體病的診斷。

圖1 46，XY，5P-

由于不良孕產(chǎn)史、夫婦一方染色體異常和孕期接觸致畸物質(zhì)導(dǎo)致的染色體異常多為結(jié)構(gòu)異常，9例占兩者異常例數(shù)的81.81%（9／11），包括易位、倒位，以相互易位為主，應(yīng)建議雙親行外周血染色體檢查，以確定結(jié)構(gòu)異常染色體來源，并于雙親染色體比對，是否有遺傳物質(zhì)的丟失，若與雙親一樣應(yīng)建議妊娠婦女行超聲檢查和產(chǎn)前檢查，密切觀察胎兒生長發(fā)育情況，如染色體結(jié)構(gòu)異常為胎兒自身突變，則胎兒異常的可能性增大［6］。如果一對夫婦已有1個(gè)存活孩子是21三體，其本次分娩年齡在30歲以下，那么再次懷21三體胎兒的風(fēng)險(xiǎn)約為1%。對于30歲以上者，其再次懷21三體胎兒的風(fēng)險(xiǎn)與孕婦實(shí)際年齡相關(guān)。

孕婦高齡是產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷的最常見指征。雖然染色體異?？梢娪诟髂挲g組的孕婦，但隨著年齡的增大，子代三體核型發(fā)生率隨之增加，35歲以后呈指數(shù)級遞增，至今原因不明?？赡苡捎陔S著年齡的增加，卵母細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)染色體不分離而導(dǎo)致三體形成［8］。主要為21三體綜合征和18三體綜合征，其次為性染色體數(shù)目異常，本年度檢查到的1例XXY就是高齡孕婦。本文高齡孕婦507例中異常核型15例，與一般人群沒有特別顯著的差異。但是對于高齡孕婦是否有必要都行產(chǎn)前診斷還是先篩查再決定，各地做法不一。

臨界高風(fēng)險(xiǎn)盡管現(xiàn)在沒有一個(gè)十分明確的概念，但是我們發(fā)現(xiàn)因產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)而漏篩的患兒，他們的篩查風(fēng)險(xiǎn)值絕大多數(shù)集中在1／1000～1／270之間，因此，我們對篩查陰性風(fēng)險(xiǎn)率在此范圍內(nèi)或者是篩查陰性但是AFP值或者HCG Mo M異常的孕婦進(jìn)行密切追蹤，若再出現(xiàn)B超可見的異常通常會建議產(chǎn)前診斷，以減少漏診。隨著超聲技術(shù)的提高，目前發(fā)現(xiàn)不少的染色體異常有早期超聲的改變。篩查B超指標(biāo)主要包括：NT（頸項(xiàng)透明層）、NB（胎兒鼻骨）、心臟異常、FMF（額上頜夾角）、腸腔強(qiáng)回聲、腎盂擴(kuò)張等。NT和NB通常在孕11～13＋6周或胎兒頭臀長45～84 mm時(shí)進(jìn)行測量。部分染色體異常類型主要還是數(shù)目異常，本文達(dá)10例，最常見21三體、18三體、13三體（見表3）。NT或NF（頸項(xiàng)透明層厚度）增厚與很多染色體異常有關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)為≥2.5～3.0 mm。本文通過NT或NF增厚，查到21三體、18三體、XO各1例。B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，不管單獨(dú)存在或合并其他畸形，其染色體異常在15%～40%［9］，其中先心和淋巴水囊瘤最常見。因此超聲檢測可以作為染色體異常的軟指標(biāo)。

本文對雙胎單獨(dú)作為一個(gè)指征列出來，因?yàn)榻暧捎谳o助生育技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠趨于增多，對于多胎是否進(jìn)行產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷，不僅是技術(shù)水平層面上的問題，還涉及到倫理方面的問題，所以各地都有不同的爭議。我們?nèi)ツ?年共穿刺到9例雙羊膜囊孕婦，發(fā)現(xiàn)1例18三體，盡管異常率較高，但由于例數(shù)較少，還有待進(jìn)一步探討。

羊水染色體核型分析仍然是主要產(chǎn)前診斷手段之一。分子遺傳帶來了新技術(shù)，比如光譜分析（SRY）、多色FISH（M-FISH）、微陣列比較基因組雜交技術(shù)（array-CGH），還有近年無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，具有診斷時(shí)間迅速，但也有價(jià)格昂貴、技術(shù)條件要求高等局限性，還不能完全代替羊水穿刺。綜合各種診斷方法，可以提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性和成功率，對降低出生缺陷很有必要，亦是社會的要求。

［1］張?jiān)律?，鄭梅玲，化愛玲，?產(chǎn)前診斷指征在胎兒染色體異常診斷中的價(jià)值探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（12）：25-27.

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