邱潔 楊曉華 方虹 張紅云 馬競 陳熙 吳瓊玲

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，廣東 深圳 518133）

目前21三體、18三體和13三體是最常見胎兒先天性缺陷，占活產(chǎn)新生兒1／700～1／800，居染色體非整倍體異常疾病發(fā)病首位，占70%［1，2］，目前尚無有效治療方法，一旦發(fā)生出生缺陷，會給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。通過產(chǎn)前篩查、診斷是減少出生缺陷有效的預(yù)防手段，目前產(chǎn)前診斷方法包括無創(chuàng)性方法和有創(chuàng)性（介入性）兩大類，前者對胎兒染色體病診斷起到輔助作用，胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測（non-invasive fetal trisomy，NIFTY）［3］是目前無創(chuàng)產(chǎn)前檢測方法之一，流程簡便，且無流產(chǎn)、感染等風(fēng)險，易于接受；有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷對染色體病診斷具有較高的準(zhǔn)確性，但是有發(fā)生流產(chǎn)、死胎、感染等風(fēng)險［4］，且周期長，有培養(yǎng)失敗的可能，因而部分孕婦存有心理負(fù)擔(dān)，不愿接受有創(chuàng)性檢查，因此無創(chuàng)產(chǎn)前檢測是未來發(fā)展的趨勢［5，6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年12月，本院產(chǎn)前建冊適時行血清學(xué)早期、中期篩查23 039例，篩查結(jié)果21三體、18三體和13三體高風(fēng)險、臨界風(fēng)險、單項值異常人群知情告知選擇，實施胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測（NIFTY）［7，8］或選擇介入性產(chǎn)前診斷者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)早篩和中篩 各抽取空腹血2～3 ml，應(yīng)用芬蘭Wallal公司型號1235001-129704時間分辨熒光免疫儀檢測，操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明操作［9］。

1.2.2 染色體收獲 每例制備6～8張染色體玻片，羊水培養(yǎng)基chang Mediun最佳采集時間為18～24周［10］，采用染色體分析系統(tǒng) LEICADM4000B／600（德國Leica）。

1.2.3 胎兒染色體非整倍體基因檢測 采集孕婦12～24周外周血5 ml，提取其中游離DNA［11］，采用第二代高通量測序技術(shù)進(jìn)行覆蓋度測序［12-14］，最后通過生物信息分析胎兒DNA，分析得出胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險率［15］，因為該方法不是最終診斷結(jié)果，若檢測為高風(fēng)險仍需進(jìn)行介入產(chǎn)前診斷。

1.2.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用 Multiaale軟件［16］，結(jié)合孕婦一般信息、年齡、體質(zhì)量、末次月經(jīng)、有否使用胰島素、胎數(shù)等計算風(fēng)險切割值。21三體風(fēng)險分割值1∶270，≥1∶270為高風(fēng)險，1∶270～1∶500為臨界風(fēng)險；18三體風(fēng)險分割值1∶350，≥1∶350為高風(fēng)險，1∶350～1∶1000為臨界風(fēng)險值；13三體風(fēng)險分割值1∶100，≥1∶100為高風(fēng)險，1∶100～1∶1000為臨界風(fēng)險值［17］。單項生化指標(biāo)不在參考范圍內(nèi)。

2 結(jié)果（表1）

2.1 2011年1月至2012年12月，血清學(xué)篩查結(jié)果21三體、18三體和13三體高風(fēng)險為1546例，占6.71%，較 全 國 均 數(shù) 5.67%［3，18］稍高；21 三體、18三體和13三體臨界風(fēng)險3257例，占14.17%，與全國均數(shù)13.9%［3，19］接近；單項生化指標(biāo)異常3018占15.86%。

2.2 孕婦外周血查胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測共3342例，占高風(fēng)險和臨界風(fēng)險產(chǎn)前診斷的61.23%。

表1 血清學(xué)篩查風(fēng)險值與產(chǎn)前診斷出生缺陷情況

2.3 介入性產(chǎn)前診斷本院只開展羊膜腔穿刺術(shù)共550例，占高風(fēng)險和臨界風(fēng)險產(chǎn)前診斷的11.54%，產(chǎn)前診斷確診出胎兒染色體異常共27例，其中非整倍體19例，占0.39%，其他染色體異常8例，占0.16%，知情告知簽字不落實產(chǎn)前診斷發(fā)生出生缺陷7例，其中篩查出高風(fēng)險3例，占0.19%，臨界風(fēng)險3例，占0.09%，低風(fēng)險1例，占0.04%。

2.4 因無創(chuàng)基因檢測不是金標(biāo)準(zhǔn)，檢測3342例中3例高風(fēng)險經(jīng)羊水染色體再次確認(rèn)一致率100%，終止妊娠，有效地杜絕出生缺陷的發(fā)生。

2.5 無創(chuàng)基因檢測低風(fēng)險中4例，在產(chǎn)前三級超聲20～24周檢查發(fā)現(xiàn)因胎兒畸形選擇終止妊娠外，其余返回產(chǎn)前門診例行產(chǎn)檢，新生兒隨訪。

3 討 論

表1中，21三體、18三體、13三體臨界風(fēng)險3257例，占14.17%，與全國均數(shù)13.9%［3，23］較為接近，臨界風(fēng)險產(chǎn)前診斷出染色體非整倍體3例，占0.09%，單項值異常占15.86，通過無創(chuàng)基因檢測發(fā)現(xiàn)2例21三體異常。早、中篩查介于1／270～1／1000臨界值［24］是目前提高篩查與產(chǎn)前診斷的熱點，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對高風(fēng)險人群實施產(chǎn)前診斷，臨界風(fēng)險易忽略，此風(fēng)險值范圍易出現(xiàn)漏篩與忽略，因此對臨界風(fēng)險選擇無創(chuàng)產(chǎn)前診斷臨床價值及發(fā)展趨勢意義重大，但是由于該方法僅針對21、18、13三體3種染色體病，存有局限性不適宜檢測如胎兒染色體中的嵌合體、易位型、微缺失、微重復(fù)等結(jié)構(gòu)異常［24］，盡管快捷、無風(fēng)險，但費(fèi)用高，目前還不能廣泛應(yīng)用。目前深圳市已實施政府補(bǔ)貼部分、個人出部分，若社保出部分，參與性覆蓋面會大大提高。

胎兒非整倍體無創(chuàng)基因檢測是基于提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性及降低產(chǎn)前診斷技術(shù)風(fēng)險為目的。無創(chuàng)胎兒DNA診斷的思路及取樣方式是取孕婦外周血直接分析胎兒的遺傳信息，而非通過母源標(biāo)志物間接對胎兒進(jìn)行風(fēng)險評估，本院采用的是母血游離DNA片段，最早可于孕后5周在母血中測出［20］，為產(chǎn)前診斷提供新的診斷依據(jù)。胎兒游離DNA的更新和凋亡可能與滋養(yǎng)層細(xì)胞有關(guān)，早期報道胎兒游離DNA占母體血漿總DNA的3%～6%。針對35歲以下15～20周單胎孕婦進(jìn)行產(chǎn)前血清學(xué)早、中期篩查，并對高風(fēng)險孕婦知情選擇侵入性產(chǎn)前診斷，雖然對降低唐氏兒的出生率起到一定的作用，但仍然存在較多問題，主要缺乏大批量實施和質(zhì)量監(jiān)控，從而影響產(chǎn)前診斷的實施效率、服務(wù)利用率及覆蓋面。目前各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前診斷細(xì)胞學(xué)人才匱乏，制約了產(chǎn)前診斷的發(fā)展，要想在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步做好產(chǎn)前診斷工作，無創(chuàng)產(chǎn)前診斷胎兒染色體非整倍體基因檢測無疑是未來發(fā)展的趨勢，其與傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷相比具有高靈敏性、特異性［22］，孕婦易于接受，有效減少了對孕婦身體的創(chuàng)傷，減輕了心理精神負(fù)擔(dān)，為眾多家庭及社會所受益。

本次研究發(fā)現(xiàn)，篩查高風(fēng)險占6.71%，較全國均數(shù)5.67%稍高，臨界風(fēng)險3257例，占14.17%，較接近全國均數(shù)13.9%［24］，單項值異常中AFP值低，通過無創(chuàng)基因檢測、羊水檢測確診發(fā)現(xiàn)2例胎兒染色體異常。目前在我國多個單位采用中期篩查主要有3種：應(yīng)用芬蘭Wallal公司型號1235001-129704時間分辨熒光免疫儀檢測、酶聯(lián)免疫法和化學(xué)發(fā)生法，本院采用的是應(yīng)用芬蘭 Wallal公司型號1235001-129704時間分辨熒光免疫儀檢測，數(shù)據(jù)來自國外與我國孕婦人群各項指標(biāo)，不排除標(biāo)準(zhǔn)是有差異的，即假陽性率偏而導(dǎo)致后續(xù)產(chǎn)前診斷率上升。提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量及產(chǎn)前診斷檢出率，包括具體技術(shù)問題如臨界風(fēng)險值的處理和本地中位數(shù)校正及質(zhì)量控制高風(fēng)險人數(shù)仍需探討。

本次研究篩查數(shù)23 039例，產(chǎn)前診斷確診胎兒染色體異常共27例，其中非整倍體19例，占0.39%，其他染色體異常8例，占0.16%。雖然篩查人數(shù)逐年增多，單純依賴介入性產(chǎn)前診斷力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務(wù)擴(kuò)展到一定區(qū)域，一方面對篩查高風(fēng)險人群的產(chǎn)前篩查的后續(xù)診斷問題仍為瓶頸問題，另一方面根據(jù)我國《母嬰保健法》凡是年齡大于35歲初產(chǎn)婦都建議產(chǎn)前診斷［25］。大中城市近幾年高齡孕婦數(shù)越來越多，占產(chǎn)前診斷比例大，若以年齡為單一指標(biāo)，原有產(chǎn)前診斷工作量加大，產(chǎn)前診斷存在高不確定性［26］和高風(fēng)險性，指征把握不好勢必增加其他染色體病漏診風(fēng)險。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源而言，最大程度優(yōu)化產(chǎn)前診斷流程是當(dāng)務(wù)之急，胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測快速、便捷、易于接受則能大大改善產(chǎn)前診斷的服務(wù)模式，其綜合效益大為提高，臨床應(yīng)用價值大，前景無量。

［1］張丹丹，李練兵，馬明福，等.出生缺陷的研究進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2010，16（1）：4-7.

［2］喻瓊，鄧志輝.利用孕婦血漿中胎兒游離DNA進(jìn)行無創(chuàng)性產(chǎn)前基因診斷的研究進(jìn)展［J］.實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2012，30（1）：1-3.

［3］邊旭明，戚慶煒.染色體異常產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作任重而道遠(yuǎn)［J］.實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（12）：889-890.

［4］吳清明，周瑾.出生缺陷產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷研究進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（1）：129-131.

［5］王艷，胡平，許爭峰.血漿、血清游離核苷酸與產(chǎn)前診斷［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（3）：236-238.

［6］Wald NJ.Prenatal screening for open neural tube defects and Down syndrome：three decades of progress ［J］.Prenat Diagn，2010，30（7）：619-621

［7］Nakata N，Wang Y，Bhatt S.Trends in prenatal screening and diagnostic testing among women referred for advanced maternal age［J］.Prenat Diagn，2010，30（3）：198-206.

［8］Jaques AM，Collins VR，Muggli EE，et al.Uptake of prenatal diagnostic testing and the effectiveness of prenatal screening for Down syndrome［J］.Prenat Diagn，2010，30（6）：522-530.

［9］Huang T，Hoffman B，Meschino W，et al.Prediction of adverse pregnancy outcomes by combinations of first and second trimester biochemistry markers used in the routine prenatal screening of Down syndrome ［J］.Prenat Diagn，2010，30（5）：471-477.

［10］H?rmansd?rfer C，Corral A，Scharf A，et al.Comparison of current methods of prenatal screening for down syndrome［J］.Rev Esp Salud Publica，2010，84（1）：43-51.

［11］Benn PA，Chapman AR.Ethical challenges in providing noninvasive prenatal diagnosis ［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22（2）：128-134.

［12］Wright D，Bradbury I，Malone F，et al.Cross-trimester repeated measures testing for Down＇s syndrome screening：an assessment［J］.Health Technol Assess，2010，14（33）：1-80.

［13］Wang M，Lu S，Zhu Y，et al.ADAM12 is an effective marker in the second trimester of pregnancy for prenatal screening of Down syndrome［J］.Prenat Diagn，2010，30（6）：561-564.

［14］宋志嬌，童曉文，紀(jì)亞忠.利用母體中胎兒遺傳物質(zhì)進(jìn)行無創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，18（2）：102-104.

［15］蘇辰，張毅，孫樹漢.基于胎兒遺傳物質(zhì)的唐氏綜合征無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展［J］.分子診斷與治療雜志，2011，2（2）：102-106.

［16］李玉芝，任景慧，林琳華，等.大規(guī)模并行基因組測序技術(shù)應(yīng)用于無創(chuàng)產(chǎn)前診斷染色體非整倍體的研究［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報，2012，841（4）：475-480.

［17］龔小會，李笑天.胎兒遺傳特征與產(chǎn)前診斷［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（12）：956-959.

［18］王靖，陳漢平.母體外周血中游離胎兒核酸物質(zhì)在無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷中的研究進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（11）：3-5.

［19］鄧華艷，陳華云，丁渭，等.唐氏綜合征無創(chuàng)產(chǎn)前診斷的研究［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（9）：1069-1071.

［20］郭奇?zhèn)ィ茉Ａ?唐氏綜合征的無創(chuàng)產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（4）：137-139.

［21］黃仲軍.唐氏綜合征產(chǎn)前檢查的研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（8：1043-1045.

［22］苗杰，黃慶，府偉靈.無創(chuàng)產(chǎn)前診斷染色體非整倍體的研究進(jìn)展［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（8）：877-879.

［23］薛燕萍，曹燁，劉新正，等.孕中期唐氏綜合征學(xué)期篩查聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前基因診斷價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（6）：580-582.

［24］舒青青，吳勝蘭，何俊英，等.聯(lián)合血清學(xué)和超聲進(jìn)行產(chǎn)前篩查的臨床價值［J］.2010，7（30）：76-78.

［25］侯巧芳，張衛(wèi)華，吳東.利用母體血漿游離胎兒DNA進(jìn)行SRY基因定量檢測［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（6）：537-539.

［26］紀(jì)穎，鄭曉瑛.貧困地區(qū)出生缺陷患者家庭的負(fù)擔(dān)分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（2）：267-272.