冒志明 顧曉華 孫健 冒網(wǎng)山 朱東兵 石太峰

肺母細胞瘤（pulmonary blastoma, PB）是一種罕見的原發(fā)于肺的惡性腫瘤，占肺原發(fā)性惡性腫瘤的0.25%-0.5%[1]。本文結合文獻復習報道1例PB病例，初期被誤診為“右上肺良性瘤”，動態(tài)觀察15個月后又被誤診為“晚期中央型肺癌”、險些失去治療時機，行右全肺切除+淋巴結廓清手術之后無瘤生存已8年。

1 臨床資料

患者，男，54 歲，職員。2003年11月，健康體檢時CT發(fā)現(xiàn)右上葉近肺門處2.6 cm×3.1 cm軟組織密度灶，形態(tài)尚規(guī)則、密度均勻，輪廓光整、無毛刺、與肺門處大血管境界清晰，CT值23 Hu（圖1），影像學診斷為右上肺良性瘤。纖維支氣管鏡檢查無特殊，相關檢查排除結核。因無自覺癥狀，患者拒絕肺穿刺活檢或手術， 每3個月-6個月臨床隨訪1次和CT追蹤檢查，病情無進展。

2005年2月，患者因勞動時出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血就診。CT檢查示右上葉肺周邊部軟組織影，大小為9.5 cm×12.8 cm，分葉狀、部分短毛刺，外側緣貼近壁層胸膜，內(nèi)側緣與肺門結構分界不清，平均CT值24 Hu（圖2），影像學診斷為中央型晚期肺癌。纖維支氣管鏡檢查：右支氣管開口處輕度狹窄、腔內(nèi)光滑無新生物，刷檢陰性。1周后，應患者要求剖胸探查。術中見右上肺實質(zhì)性腫塊與壁層胸膜、肺門、心包粘連，銳性清除肺門、隆突下淋巴結，行右全肺切除。巨檢顯示右上肺包膜下淺灰白色腫塊10.1 cm×13.2 cm，質(zhì)脆嫩、易碎，剖面上見部分包膜，并有少部分壁層胸膜附著（圖3A）；鏡下顯示惡性異形小細胞腺樣排列，間質(zhì)以梭形、原始間葉細胞為主，呈散在性分布，部分向軟骨方向分化（圖3B，圖3C）；免疫組化為Vimentin（++）、EMA（+）；病理診斷為經(jīng)典肺母細胞瘤。

術后恢復良好，未再作其它治療。隨訪8年，能參加一般性體力勞動。2013年5月CT復查（圖4），未見復發(fā)或轉移。

2 討論

PB的組織起源尚不完全明確。Barrett和Barnard于1945年首先對這種腫瘤進行了描述、稱之為“肺胚瘤”，1976年WHO將其正式命名為肺胚胎性肉瘤、又稱肺母細胞瘤[2]。其后新分類將同時含有原始上皮及間葉成分的雙向性腫瘤（經(jīng)典肺母細胞瘤）、只含有原始上皮而無間葉成分的單向性腫瘤（上皮型肺母細胞瘤）和只含有原始間葉而無上皮成分的囊性或實性肉瘤（胸膜肺母細胞瘤），分別歸類至肺肉瘤樣癌、變異型腺癌和肺軟組織腫瘤[3]。

依據(jù)發(fā)病年齡PB分為兒童型和成人型。兒童型為胸膜肺母細胞瘤，成人型有經(jīng)典肺母細胞瘤和上皮型肺母細胞瘤兩種。成人型PB各年齡段均可發(fā)生，多見于40歲-50歲年齡組，以往報道女性病例略多于或等于男性[4,5]，近期報道[6,7]大部分患者有長期吸煙史、男性病例多于女性。PB可以發(fā)生于任何肺葉，右肺多于左肺、上葉多于下葉。PB的影像學表現(xiàn)無特異性，根據(jù)部位分為周圍型與中央型。以往認為絕大多數(shù)PB為周圍型，位于肺周邊部胸膜下，累及胸膜前無癥狀，累及胸膜初期僅有胸痛，出現(xiàn)咳嗽、喘氣、咯血時已壓迫或浸及肺門、支氣管及大血管[7]；位于肺門部的中央型PB少見[4,5]。近年，中央型PB明顯增多、占比達30%-33.3%，體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)的無癥狀病例亦增多至25%[6,7]。本例無癥狀時病灶鄰近肺門為中央型（圖1），15個月之后出現(xiàn)癥狀時病灶增大至肺周邊部胸膜下、為周圍型（圖2），據(jù)此，作者認為：有必要結合PB的病期，對以往根據(jù)部位分型的方法和意義作進一步探討。

圖1 CT檢查（2003年11月）：右上葉近肺門處軟組織密度灶2.6 cm×3.1 cm，形態(tài)尚規(guī)則，密度均勻，邊緣光整、無毛刺，與肺門、大血管境界清晰，CT值23 Hu。Fig 1 CT scan of the chest (November, 2003): A tumor size is 2.6 cm×3.1 cm at superior lobe close the hilum of right lung but the boundaries between the big vessels of the gate is clear, the regular margin of the neoplasm could be observed without burr and the density is uniform, CT value is of 23 Hu.

圖2 CT檢查（2005年2月）：右上葉肺周邊部軟組織影9.5 cm×12.8 cm，分葉狀、部分短毛刺，外側緣貼近壁層胸膜，內(nèi)側緣與肺門結構分界不清，平均CT值24 Hu。Fig 2 CT scan of the chest (February, 2005): A tumor size is 9.5 cm×12.8 cm at the superior lobe, its lateral edge closes the pleura and the adhesion to the chest wall is seen, the inside edge closes to the hilum of right lung and the boundary is not clear, the lobulated and blurry verge of the neoplasm could be observed with short burr, CT value is of 24 Hu.

圖3 病理診斷：經(jīng)典肺母細胞瘤（雙向性）。A：巨檢：右上葉肺包膜下淺灰白色腫塊10.1 cm×13.2 cm，質(zhì)脆嫩、易碎, 剖面上見部分包膜、并有少部分壁層胸膜附著；B、C：惡性異形上皮細胞呈腺樣排列，間質(zhì)細胞以梭形、原始間葉細胞為主，呈散在性分布，部分向軟骨方向分化（HE,×200）。Fig 3 Pathological diagnosis: a pulmonary blastoma (biphase-type). A: The tumor is solitary within the lung and clinging to the visceral pleura where encroachment of a part of parietal pleura occurred and with fragile and grayish white cross section. The maximum tumor size is 10.1 cm×13.2 cm. B, C: Microphotograph is showing the malignant mesenchymal cells presented with a dispersed distribution being given priority to spindle primitive mesenchymal cells,and there are glandular organelles formed by the malignant epithelial cells. The differentiated cartilage could be seen (HE, ×200) .

圖4 術后CT。A、B：右全肺切除術后，右側胸腔積液、見引流管截面影（2005年3月）；C、D：縱隔右移，右側胸廓塌陷，右全肺切除術后所見，未見腫瘤復發(fā)、轉移征像（2013年5月）。Fig 4 Postoperative CT scan of the chest. A, B (March 2005): After right pneumonectomy, the pleural effusion is on the right side, shadow of the chest drainage tube section is seen; C, D (May 2013): After right pneumonectomy, the mediastinum has been moved to the right with right chest collapsed. There is no expression of the tumor relapse or metastasize.

成人型PB具有高度侵襲性，一旦出現(xiàn)癥狀后病情發(fā)展迅速、療效差，2/3以上的病例在確診后2年內(nèi)死亡，直徑＞5 cm者術后平均生存時間為11.1個月，直徑＜5 cm者平均34個月[7]，但也有生存10年以上者[5]，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及時治療[7]。事實上1/4的PB患者可在體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)[6]，如能引起重視，均可獲得早期治療。本例總結：①臨床診斷“肺部良性腫瘤”應謹慎，須常規(guī)行CT引導下肺穿刺活檢；②因穿刺導致氣胸等影響活檢效果的近肺門處的小病灶，經(jīng)短期動態(tài)觀察無改觀，應及時獲取術中快速病理診斷、確定治療方法[5-7]；③在CT追蹤過程中肺良性瘤出現(xiàn)酷似中央型晚期肺癌的表現(xiàn)時，不可輕意放棄手術。本例手術結果證明，影像學表現(xiàn)酷似中央型晚期肺癌的PB，存在對肺門及其周圍結構的擠壓、粘連，有根治性切除的可能性。

擴大切除+淋巴結清掃是治療PB的主要方式，如有淋巴結轉移或周圍組織受侵，可行術后放化療。但Surmont等[8]報道僅少數(shù)病例對放療敏感；Cutler等[9]總結術后化療，468例患者無論單藥還是聯(lián)合用藥效果都不理想，中位生存期僅為14.7個月。有學者[5]認為PB術后生存期長短，主要與切除程度相關，切除徹底者預后良好；還有學者[10]認為PB手術治療的效果與間葉成分的分化有關，腫瘤組織越幼稚、分化越單一、越類似胚胎瘤、預后越好。本例術后未進行放化療，至今無瘤生存已8年，可能與間葉成分比較單一地向軟骨方向分化有關。由于術前、術后連續(xù)長期追蹤的病例報道較少，PB的診治模式及其預后影響因素有待進一步探討。