楊屹珺，潘慧蓉，周燕燕，裴桂芹，吳璟奕 (上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海 200025)

急診科是急、危、重患者診療及救治的第一場(chǎng)所，救治時(shí)間緊迫，緊急侵入性操作多，令醫(yī)護(hù)人員重視搶救成功與否，而忽視醫(yī)院感染的可能性。急診科護(hù)士與患者接觸最頻繁，被血源性、非血源性疾病感染的危險(xiǎn)最大，這一群體醫(yī)院感染意識(shí)的強(qiáng)弱和知識(shí)技術(shù)水平的高低，對(duì)醫(yī)院感染的控制和預(yù)防有著重要意義。本研究對(duì)我院急診科在職護(hù)士隨機(jī)抽取105名進(jìn)行了醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度的調(diào)查與分析，為制定有效的培訓(xùn)內(nèi)容和方式，加強(qiáng)急診科醫(yī)院感染的管理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象:2011年5月～2011年7月于我院急診科隨機(jī)抽取在職護(hù)士105名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷人數(shù)占急診科護(hù)士總數(shù)的67.74%，科室分布為搶救室25名，補(bǔ)液及觀察室27名，病房29名，監(jiān)護(hù)室24名。其中護(hù)士50名，護(hù)師50名，主管護(hù)師5名;中專(zhuān)15名，大專(zhuān)67名，本科23名;工齡≤1年5名，2～5年39名，6～10年31名，＞10年30名。

1.2 調(diào)查工具:問(wèn)卷內(nèi)容主要來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法(2006年)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》、以及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》等。

通過(guò)自行設(shè)計(jì)并經(jīng)專(zhuān)家討論修改而成，共計(jì)六方面知識(shí)內(nèi)容(見(jiàn)表1)。問(wèn)卷形式以單選題和多選題結(jié)合，答對(duì)1題記1分，總分40分。

1.3 評(píng)定指標(biāo):得分小于總分的40%為很差;得分在總分的40% ～60%為較差;得分在總分的61% ～70%為一般;得分在總分的71% ～80%為較好;得分在總分的81% ～100%為很好。

1.4 調(diào)查方法:專(zhuān)人執(zhí)行，隨機(jī)抽樣，以無(wú)記名形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:資料收集后運(yùn)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布的運(yùn)用方差分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)()差表示，不符合正態(tài)分布的運(yùn)用非參數(shù)方法統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以中位數(shù)/四分位數(shù)間距表示。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士“醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)”的認(rèn)知情況:急診科護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度偏低。105名護(hù)士得分最高分29分，最低分14分，平均分22.72分，得分分布為:很差6名，較差56名，一般34名，較好9名，很好0名。調(diào)查顯示，知識(shí)掌握的整體認(rèn)知率平均為56.8%，認(rèn)知程度最高的為“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念”(68.67%)，最低的是“導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的預(yù)防措施”(38.86%)，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)掌握情況(n=105)

2.2 影響護(hù)士認(rèn)知程度的因素分析:護(hù)士的工齡以及是否參加過(guò)院級(jí)以上集體授課式培訓(xùn)與其得分高低無(wú)關(guān)，其中參加培訓(xùn)的43名護(hù)士其參加培訓(xùn)至今的時(shí)限長(zhǎng)短與其得分高低的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。不同學(xué)歷、科室之間的得分差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，不同職稱(chēng)之間的得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)有待提高:研究發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知較低。105名護(hù)士中得分很差和較差的占總?cè)藬?shù)的59.05%，得分一般的護(hù)士占32.38%，得分較好的護(hù)士占8.57%?？赡茉蚴怯捎诩痹\科一線護(hù)士在臨床中更注重急危重癥患者的急救知識(shí)及技術(shù)的學(xué)習(xí)，注重?fù)尵冉Y(jié)果的成效性，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)缺乏了解的主動(dòng)性。醫(yī)院感染管理是一項(xiàng)政策性強(qiáng)的工作，有一套獨(dú)立而完整的法規(guī)制度，鑒于此建議管理部門(mén)組織一線護(hù)士針對(duì)性地學(xué)習(xí)法律法規(guī)，以提高相關(guān)認(rèn)知度。

3.2 職業(yè)暴露的防護(hù)知識(shí)和意識(shí)欠缺:20世界80年代初，國(guó)際上已開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染血源性疾病的相關(guān)研究，定義醫(yī)務(wù)人員為高危人群(其中護(hù)士是最危險(xiǎn)的人群)，我國(guó)則于2005年頒布了《血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，但臨床一線的知識(shí)普及和制度落實(shí)還與國(guó)際水平存在較大的差距。問(wèn)卷中在“可以使用一次性清潔乳膠手套操作的項(xiàng)目(多選)”中仍有很多護(hù)士未選擇“采集動(dòng)/靜脈血”這一項(xiàng)(正確率32.38%)。有報(bào)道顯示針刺傷的危險(xiǎn)率與工作任務(wù)、形式和不同病區(qū)護(hù)理的復(fù)雜性有關(guān)［1］。一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)減少50%以上［2］。急診科工作任務(wù)繁重，抽取動(dòng)/靜脈血操作頻繁，護(hù)士對(duì)于操作中職業(yè)防護(hù)的意識(shí)和行為非常必要。

問(wèn)卷中對(duì)于有關(guān)“發(fā)生HBV、HIV病毒職業(yè)暴露的處理”的得分率都較低。急診救治患者病種復(fù)雜，含各種潛在的感染和帶菌者，危重創(chuàng)傷患者其血液、體液污染嚴(yán)重，是否攜帶傳染源也不明確。有報(bào)道通過(guò)一次針刺傷或其他經(jīng)皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是6% ～30%、3% ～10%、0.2% ～0.5%［3］。而當(dāng)發(fā)生HBV病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)在24 h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白;當(dāng)發(fā)生HIV病毒的職業(yè)暴露后進(jìn)行預(yù)防用藥的方案最好在4 h內(nèi)實(shí)施，且越早越好［4］。問(wèn)卷中這兩題的正確率僅為38.10%和20.00%。發(fā)生職業(yè)暴露后若不能得到及時(shí)有效的處理治療，后果甚嚴(yán)重，因此在防護(hù)知識(shí)方面應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的預(yù)防措施認(rèn)知不足:急診系統(tǒng)對(duì)于血管內(nèi)導(dǎo)管的操作及臨床護(hù)理十分普遍，如搶救室救治患者時(shí)首要的外周靜脈通路開(kāi)放，病房及監(jiān)護(hù)室對(duì)危重患者中心靜脈導(dǎo)管(包括PICC)的留置護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的就是導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)［5］。護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管的維護(hù)和部分置管工作，接觸患者的頻率高，能第一時(shí)間觀察到病情變化及導(dǎo)管感染的跡象，對(duì)于感染的預(yù)防肩負(fù)重要責(zé)任。調(diào)查顯示，急診科護(hù)士對(duì)于此類(lèi)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知還有待提高。

問(wèn)卷中關(guān)于皮膚消毒劑的問(wèn)題有兩道，調(diào)查顯示“導(dǎo)管置入時(shí)正確的手部消毒劑”正確率為19.05%，“中心靜脈導(dǎo)管置管和局部換藥護(hù)理首選的皮膚消毒劑”正確率也僅為15.24%。手部消毒是限制細(xì)菌定植的主要手段之一，導(dǎo)管置入及護(hù)理的無(wú)菌操作十分重要。急診患者突發(fā)性強(qiáng)、病情重，醫(yī)務(wù)人員常忙于患者的搶救，來(lái)不及進(jìn)行手消毒，使各種病原菌通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手而造成交叉感染。普通肥皂對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦選用75%乙醇進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率［6］。美國(guó)疾病控制中心制定的《醫(yī)療保健人員手部衛(wèi)生指南》中也強(qiáng)力推薦乙醇類(lèi)手部消毒用品用于手部未見(jiàn)明顯污跡的消毒［7］。手衛(wèi)生的規(guī)范知識(shí)應(yīng)加強(qiáng)推廣。

3.4 標(biāo)本采集的臨床操作知識(shí)欠缺:抗生素的正確使用直接影響到患者的治療效果，護(hù)士作為采集微生物標(biāo)本的主要實(shí)施者，正確采集并運(yùn)送對(duì)于標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果有一定影響。急診科工作中涉及到的標(biāo)本采集包括尿液、痰液及血液培養(yǎng)標(biāo)本等，由于患者的流動(dòng)性及周轉(zhuǎn)性非常大，對(duì)于標(biāo)本采集后微生物報(bào)告的跟蹤反饋少，因而對(duì)護(hù)士操作規(guī)范的監(jiān)管重視不足。問(wèn)卷中對(duì)于“留置導(dǎo)尿尿標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”以及“尿培養(yǎng)標(biāo)本不能及時(shí)送檢時(shí)暫存的環(huán)境”的認(rèn)知不太理想，對(duì)于“不可打開(kāi)導(dǎo)尿管和引流管連接處收集標(biāo)本的操作規(guī)程”仍有部分護(hù)士不知曉。采集的尿液標(biāo)本放入無(wú)菌容器中應(yīng)立即送檢，不能送檢應(yīng)暫存4℃冰箱，回答正確的護(hù)士?jī)H13.33%，可見(jiàn)臨床院感知識(shí)規(guī)范性教育的重要。

3.5 護(hù)士認(rèn)知程度影響因素的分析:急診科護(hù)士的認(rèn)知程度與學(xué)歷、職稱(chēng)、科室分布有關(guān)。隨著高等護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床，這些護(hù)士接受過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，具有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及知識(shí)拓展能力;同時(shí)在職護(hù)士繼續(xù)教育的積極性增加，《醫(yī)院感染》的課程已納入繼續(xù)教育課程，因此出現(xiàn)本調(diào)查的結(jié)果。與科室分布的差異可能與急診科人員安排的差異性有關(guān)，僅作參考結(jié)果。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的工齡以及是否參加過(guò)院級(jí)以上集體授課式培訓(xùn)與其得分高低無(wú)關(guān)，其中參加培訓(xùn)的護(hù)士其參加培訓(xùn)至今的時(shí)限長(zhǎng)短與其得分高低沒(méi)有明顯差異。這點(diǎn)提示我們培訓(xùn)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期進(jìn)行的工作，應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)地開(kāi)展，通過(guò)不同形式的宣傳與考核，加強(qiáng)知識(shí)的鞏固。

控制醫(yī)院感染，是醫(yī)院管理水平的標(biāo)志性工作之一，急診科作為醫(yī)院的一個(gè)重點(diǎn)部門(mén)，在職人員的相關(guān)培訓(xùn)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持并重視的工作。

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