楊湘敏 (湖北省竹溪縣人民醫(yī)院，湖北 竹溪 442300)

自2002年臨床資料統(tǒng)計，產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血占70% ～80%。故如何積極有效的控制產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率是幾代產(chǎn)科醫(yī)生共同努力的目標(biāo)。我院于剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇與縮宮素促子宮收縮，明顯減少了出血量，降低了產(chǎn)后出血率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2011年7月～2011年12月行215例剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)指征中:頭盆不稱45例，產(chǎn)程停滯32例，胎兒窘迫30例，初產(chǎn)臀位13例，妊娠高血壓疾病18例，瘢痕子宮35例，胎盤早剝3例，前置胎盤8例，社會因素31例。隨機分為兩組，觀察組110例，對照組105例。

1.2 方法:觀察組于胎兒娩出后吸盡羊水，宮體注射縮宮素10單位，胎盤娩出清理宮腔后靜脈滴注縮宮素10單位，宮腔底部置米索前列醇400μg，術(shù)畢直腸置米索前列醇200μg，觀察術(shù)中、術(shù)后2 h及24 h出血量，對照組為以上方法單用縮宮素。對胎盤剝離面的活動性出血，用熱鹽紗緊壓出血處，同時盡快縫合子宮切口，恢復(fù)子宮原有解剖，促進子宮收縮，返回病房后，常規(guī)緩慢靜脈滴注縮宮素20 U。

1.3 觀察指征:剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，術(shù)后2h陰道出血量，術(shù)后24 h陰道出血量及產(chǎn)后出血率。我院剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的測量方法為:在剖宮產(chǎn)時先吸盡羊水，記錄負(fù)壓瓶中的羊水量，胎盤娩出后記錄瓶內(nèi)的血流量，再加上血浸濕的紗塊(每塊以30 ml計算)。兩組產(chǎn)婦三時段出血量比較:見表1。產(chǎn)后出血發(fā)生率:見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦三時段出血量比較(，ml)

表1 兩組產(chǎn)婦三時段出血量比較(，ml)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后h 陰道出血量 陰道出血量觀察組110 188±55 85±60 158±45對照組105 254±62 132±68 215±60

表2 術(shù)中及產(chǎn)后出血量＞500 ml病例統(tǒng)計(例)

由表可見，觀察組三時段陰道出血量較對照組減少(P＜0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率較對照組降低(P＜0.05)。

2 結(jié)果

觀察組110例，僅5例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中1例胎盤植入術(shù)中失血達(dá)2 500 ml生命體征不穩(wěn)，而被迫切除子宮。另2例因前置胎盤，胎盤剝離面血竇開放出血，短時間出血分別達(dá)1 200 ml、1 600 ml，經(jīng)熱鹽紗壓迫縫扎出血點后止血。其余經(jīng)以上方法聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇與縮宮素，子宮均在5～10 min內(nèi)有效收縮，宮體變硬，顏色由紅色變淡紅甚至局部變白;出血量明顯減少，直至無活動性出血。術(shù)后有2例24 h出血量超過500 ml。經(jīng)反復(fù)按摩子宮，持續(xù)緩慢靜脈滴注縮宮素，米索前列醇200μg，每8小時一次塞肛后，子宮收縮好轉(zhuǎn)。對照組三時段出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道出血量超過500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使產(chǎn)婦對失血的耐受性增加。分娩時失血500 ml認(rèn)為是正常生理量，使孕婦的血指標(biāo)回復(fù)到非孕狀態(tài)，出血達(dá)到1 000 ml，患者才出現(xiàn)低血容量的臨床表現(xiàn)。故多數(shù)學(xué)者主張陰道分娩出血量達(dá)500 ml，剖宮產(chǎn)失血量達(dá)1 000 ml時定義為產(chǎn)后出血，目前這一標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成一致。另外產(chǎn)后出血很難精確估計，通常根據(jù)目測法估計出血量，往往低估50%，導(dǎo)致不能及時輸血輸液貽誤病情［1］。如何正確估計產(chǎn)后出血量是目前仍然沒有很好解決的問題，故積極預(yù)防產(chǎn)后出血是治療的根本。正確的處理難產(chǎn)、滯產(chǎn)及胎兒窘迫，降低以社會因素為指證的剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機，及時有效的判斷并處理產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科醫(yī)生今后工作的重點。

米索前列醇具有軟化宮頸，增強子宮張力及宮內(nèi)壓的作用，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔開放的血管和血竇迅速閉合，從而達(dá)到止血的目的［2］?？s宮素可以迅速使得產(chǎn)婦的子宮出現(xiàn)強直性收縮現(xiàn)象，從而起到壓迫產(chǎn)婦子宮肌層內(nèi)血管進而起到快速止血的作用［3］。但是由于縮宮素藥物的半衰期比較短，僅3～10 min，所以其促進子宮收縮的持續(xù)時間也相應(yīng)的縮短，僅0.5 h。而且縮宮素存在著個體對藥物的敏感差異性較大的缺點，可引起心律失常、低血壓、心動過速等不良反應(yīng)，故用藥存在局限性。據(jù)以上臨床觀察，術(shù)中單用縮宮素各時段出血量及產(chǎn)后出血率明顯高于聯(lián)合用藥組。宮腔底部局部應(yīng)用米索前列醇可使藥物直接作用于子宮，縮短其起效時間，起到迅速收縮子宮、關(guān)閉血竇、減少出血的作用，術(shù)畢直腸用藥，可以維持藥物濃度，保持子宮持續(xù)收縮。再加上聯(lián)合應(yīng)用縮宮素可切實有效的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率，最大限度保證產(chǎn)婦生命安全，二者聯(lián)合用藥因具有簡便、有效、費用低等優(yōu)點，值得經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)、交通不便的山區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］曹澤毅.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:9.

［2］付 強，徐志紅.米索前列醇用于足月妊娠分娩的臨床觀察［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(11):1289.

［3］楊武婷，王惠琳.米索前列醇聯(lián)合鈣劑在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15):3181.