隋立有，梁冬梅 (吉林省四平中心醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 四平 136000)

由于左主干(LMCA)急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死且累及左主干分叉病變是一個(gè)罕見現(xiàn)象。因?yàn)榇竺娣e心肌壞死，隨時(shí)可發(fā)生心源性休克、甚至死亡。在當(dāng)代介入領(lǐng)域，其發(fā)病率、臨床特征、結(jié)果和預(yù)后因素也因不同臨床條件而不同，如合并泵衰竭、惡性室性心律失常、急性肺水腫多為危重病變，需有主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)支持，多預(yù)后較差。如果右冠狀動(dòng)脈(RCA)優(yōu)勢(shì)而且有向左冠發(fā)出的良好的側(cè)枝血管和一個(gè)不完全閉塞LMCA，迅速完成血運(yùn)重建治療，多預(yù)后較好。評(píng)價(jià)安全又有效的管理LMCA急性心肌梗死(AMI)患者在現(xiàn)代介入性心臟已經(jīng)開展，結(jié)果經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療急性心梗合并LMCA病變患者具有立桿見影的效果，并逐漸被接受。

1 病歷摘要

患者，男，31歲，胸部劇烈疼痛伴大汗持續(xù)1 h入院。吸煙7年，無其他易患因素及心血管病家族史。入院后血壓85/60 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，表情痛苦，雙下肺少許水泡音，心率102次/，節(jié)律整齊，各聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖:I AVL AVR V1－3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ ⅢAVF V4－6導(dǎo)聯(lián)ST下移，見圖1左。

圖1 心電圖

圖2 蜘蛛位

圖3 氣壓擴(kuò)張

圖4 導(dǎo)絲送至及裸金屬支架植入

圖5 最終結(jié)果置放支架后血管造影，均TIMI 3級(jí)血流

決定對(duì)LMCA和分叉病變行PCI治療。兩根軟導(dǎo)絲分別進(jìn)至 LAD 及 LCX 遠(yuǎn)端(0.014 inch Forté;Boston Scientific，Natick，NJ，USA)，LM －LAD 用采用2.5 cm ×20 mm 球囊以14大氣壓擴(kuò)張(圖3左)。然后采用2.5 cm×20 mm球囊以16大氣壓對(duì)吻擴(kuò)張(圖3右)。選擇3.0 cm×14 mm裸金屬支架在LM－LAD，以14大氣壓10 s擴(kuò)張釋放支架。然后交換LAD內(nèi)的導(dǎo)絲至LCX，退LCX內(nèi)的原導(dǎo)絲進(jìn)入LAD，在LCX近段(定位于口部)置入2.5 cm×14 mm裸金屬支架以12大氣壓5 s擴(kuò)張釋放支架。最后LM－LAD與LM－LCX球囊以16大氣壓對(duì)吻擴(kuò)張2次。中間分支(IM)口部殘余狹窄90%，第三根導(dǎo)絲送至該分支遠(yuǎn)端(圖4左)，另一個(gè)2.5 cm×14 mm裸金屬支架以12大氣壓5 s擴(kuò)張釋放于IM近段(圖4右)。最后滿意的血管造影的結(jié)果(圖5，左為足位，右為右前斜頭)。經(jīng)IVUS檢查顯示支架完全覆蓋病變，支架貼壁良好。PCI后復(fù)查心電圖抬高的ST段回落至等電位線，見圖1右。術(shù)后雙重抗血小板藥物，阿司匹林腸溶片每天300 mg，1個(gè)月后改為每天100 mg，長(zhǎng)期服用氯吡格雷每天150 mg，半個(gè)月后改為每天75 mg，服用2年。

1個(gè)月后心臟彩超未見室壁運(yùn)動(dòng)異常，行冠脈CT檢查支架血流通暢，無血栓形成(圖6)。隨訪9個(gè)月后，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)心電圖和再次冠脈CT檢查。運(yùn)動(dòng)心電圖正常，冠脈CT顯示LM－LAD支架遠(yuǎn)端血管內(nèi)膜輕度增生，其他支架良好?；颊邿o癥狀。繼續(xù)阿司匹林每天100 mg，長(zhǎng)期服用氯吡格雷每天75 mg服用至術(shù)后2年并依據(jù)血小板功能的測(cè)試隨時(shí)調(diào)整劑量。

圖6 支架血流通暢

3 討論

急性LMCA阻塞導(dǎo)致AMI患者接受急診PCI是一種罕見的臨床病例。盡管先前的研究報(bào)道，LMCA閉塞導(dǎo)致AMI的發(fā)生率是2.96%到0.37%，但這仍是不確定的，因?yàn)槲Ｖ氐膱?bào)告評(píng)估(包括惡性心律失常、肺水腫和猝死)可能低估了LMCA閉塞導(dǎo)致AMI真正的發(fā)病率。

急性LMCA阻塞通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室收縮功能障礙，臨床惡化時(shí)間很短。曾有報(bào)道右優(yōu)勢(shì)的RCA正常血管，如向左冠發(fā)出3級(jí)側(cè)枝，LMCA阻塞可能使搶救時(shí)間延長(zhǎng)。AMI涉及LMCA和其分叉病變是一種少見的疾病，涉及到復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變與心源性休克及其技術(shù)的難度。分叉病變涉及一個(gè)或更多的起源的三個(gè)側(cè)枝引起的左主冠狀血管或主干。梗死相關(guān)動(dòng)脈持續(xù)開通是預(yù)測(cè)住院和長(zhǎng)遠(yuǎn)AMI患者的生存率最強(qiáng)的指標(biāo)。LMCA AMI通常又面對(duì)惡性心律失常和肺水腫，因此為防止嚴(yán)重的并發(fā)癥再灌注治療必須及早完成。

溶栓治療、緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)、急診PCI是治療急性LMCA阻塞至AMI的主要方法。最近文章表明，LMCA血管成形術(shù)是可行和有效的。研究表明，更好的結(jié)果可以歸因于支架的使用，更新的抗血小板治療和良好的機(jī)械支持。建議緊急經(jīng)皮PCI對(duì)左主干病變和AMI在技術(shù)上是可行的，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)的好處對(duì)死亡率的降低。

然而，即使再灌注心臟冠狀動(dòng)脈是成功的，在PCI中LMCA仍然是比其他冠狀動(dòng)脈難度更大，再狹窄和潛在的支架血栓形成引起心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)在左主干冠狀動(dòng)脈PCI仍是有風(fēng)險(xiǎn)的。所以LMCA AMI患者急診PCI成功后，必須密切隨訪。所有患者都建議支架后第1個(gè)月到門診隨訪，然后每2～3個(gè)月隨訪1次，6至12個(gè)月之間可以每3～6個(gè)月隨訪1次，一年以后，如果他們無癥狀可以不隨訪。如果支架植入后胸痛或出現(xiàn)任何相關(guān)癥狀，患者應(yīng)該立即就診。六個(gè)月后執(zhí)行血管造影隨訪，如果有臨床癥狀表現(xiàn)或心肌缺血的證據(jù)應(yīng)更早復(fù)查血管造影。

抗血小板治療預(yù)防因支架內(nèi)血栓形成造成的災(zāi)難性后果是很重要的。在ACC/AHA/SCAI的指南中，對(duì)無保護(hù)左主干、左主干分叉病變或最主要的血管患者中亞急性血栓可能是災(zāi)難性的或致命的，抑制血小板聚集研究，如果血小板聚集率少于50%，可能被認(rèn)為氯吡格雷的劑量應(yīng)該增加到每天150 mg。

LMCA遠(yuǎn)端病變合并分叉病變累及LAD、LCX和IM動(dòng)脈，治療方法是緊急PCI穩(wěn)定患者的病情。要處理LMCA分叉病變，首先在LM－LAD植入治療架，LCX用鋼絲保護(hù)。預(yù)擴(kuò)張時(shí)采用求球囊對(duì)吻技術(shù)或支架植入后最終的對(duì)吻技術(shù)一直試圖保證每個(gè)分支的血流。支架置入后IVUS檢查，證實(shí)支架是否完全覆蓋病變、左主干內(nèi)斑塊是否移位以及支架遠(yuǎn)端是否有撕裂現(xiàn)象。術(shù)后常規(guī)臨床隨訪，患者仍無癥狀，沒有記錄到心肌缺血。

在這個(gè)病例中，AMI階段累及LMCA分叉病變行分叉支架術(shù)似乎可行，而不是問題。這是一次成功報(bào)道。

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