張 寧

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001)

腦卒中患者常有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙出現(xiàn)，表現(xiàn)為聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等，而患者癱瘓肢體長(zhǎng)時(shí)間處于高張力狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肢體變形、異常運(yùn)動(dòng)模式固化，對(duì)患者的生活質(zhì)量有直接影響。針刺傳統(tǒng)穴位的療法對(duì)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能具有一定治療效果，但時(shí)間長(zhǎng)，效果局限，而強(qiáng)迫療法是近幾年開展的新型治療方法，故筆者自2012年7月以來(lái)將我科治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例卒中患者隨機(jī)分為治療組30例(針刺結(jié)合強(qiáng)迫療法)和對(duì)照組30例(單純強(qiáng)迫療法)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究入選患者60例，均來(lái)源于2012年7月至2013年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科住院患者。一般情況見表1，兩組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照由中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定并公布的各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［1］，符合強(qiáng)迫療法的提出者Taub使用該療法的卒中受試者標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病時(shí)間在0.5～6個(gè)月;年齡＜60歲，性別不限，生命體征平穩(wěn);卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙程度符合入選標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和外展均＞90°、外旋＞45°，肘關(guān)節(jié)可主動(dòng)伸展＞30°，前臂旋后和旋前均＞30°，腕關(guān)節(jié)伸展 ＞10°，動(dòng)作 1 min 內(nèi)可重復(fù) 3 次以上［3］;無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知問(wèn)題，有基本的安全保證;患者及家屬同意并簽字。

2 治療方法

康復(fù)基礎(chǔ)治療:良肢位擺放，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善與保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正確運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，采用降張力手法作用于高張肌肉的肌腹與肌腱結(jié)合部和牽張手法，達(dá)到臨時(shí)降張的治療效果;另根據(jù)患者實(shí)際情況，進(jìn)行不同體位下的抑制張力的自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行日常生活運(yùn)動(dòng)及護(hù)理的培訓(xùn)，24 h嚴(yán)格管理患者在院康復(fù)治療過(guò)程中的生活習(xí)慣和自主康復(fù)訓(xùn)練流程以防破壞治療效果。

治療組針刺治療:選穴:取手三陽(yáng)經(jīng)中天井、肩貞、天宗、陽(yáng)溪、曲池、孔最、偏歷;另加頭針取運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、運(yùn)用區(qū)。操作方法:患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，上述穴位使用常規(guī)75%酒精消毒后，選用1.5寸的30號(hào)一次性針灸針，進(jìn)針深度以達(dá)到肌層為宜，采用平補(bǔ)平瀉手法行針，得氣后每隔15 min行針1次，每次行針得氣強(qiáng)度以患者耐受為宜，體針留針30 min，頭針留針2 h，每日1次，每周休息1天，4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后休息一周，依此循環(huán)，共進(jìn)行3個(gè)療程。

強(qiáng)迫療法:治療組在基礎(chǔ)治療上用夾板、吊帶固定健側(cè)上肢，使患者棄用健肢，強(qiáng)迫患者使用患肢(例如PT訓(xùn)練、穿脫衣、睡覺(jué)等特殊情況時(shí)可將夾板和吊帶去除);佩戴夾板和吊帶時(shí)根據(jù)患者功能缺損個(gè)體化因素選擇相應(yīng)的日常生活訓(xùn)練(吃飯、穿衣、持物、移物等)以進(jìn)行塑形訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)要給予鼓勵(lì)反饋，使患者不會(huì)喪失完成訓(xùn)練的信心，治療時(shí)間為每次30 min，每日2次，療程同針灸一樣。對(duì)照組單純應(yīng)用強(qiáng)迫療法，方法同治療組。

3 療效觀察

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用改良的 Ashworth痙攣量表(MAS)［4］評(píng)價(jià)偏癱肢體痙攣狀態(tài)改善，其中以肱二頭肌、胸大肌、腕屈肌為觀測(cè)對(duì)象，改善情況評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。顯效:Ashworth等級(jí)評(píng)分降低2級(jí);有效:Ashworth等級(jí)評(píng)分降低1級(jí);無(wú)效:Ashworth等級(jí)評(píng)分無(wú)下降或升高。采用1995年在全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過(guò)并制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］。應(yīng)用簡(jiǎn)易上肢功能檢測(cè)方法(Simple Test fo rEv aluating Hand Functio n，STEF)［6］進(jìn)行評(píng)定。STEF 具體評(píng)定內(nèi)容如下:以手指的屈、伸、抓握等十項(xiàng)動(dòng)作完成測(cè)試。難度依次為拿大球、中球、大方塊等。要求動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，物品從右側(cè)開始拿起，經(jīng)過(guò)規(guī)定距離，放在左側(cè)所定位置。從動(dòng)作開始開始記錄時(shí)間，動(dòng)作結(jié)束停止記錄時(shí)間，根據(jù)完成動(dòng)作的時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行評(píng)分。滿分為10分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

表2 兩組肢體痙攣狀態(tài)改善情況比較 例

由表2可見，兩組肢體痙攣狀態(tài)改善比較，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合強(qiáng)迫療法改善卒中后肢體痙攣狀態(tài)療效明顯優(yōu)于單純使用強(qiáng)迫療法。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度與STEF治療前后評(píng)價(jià)情況

由表3可見，比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度與STEF評(píng)定，兩組患者治療前無(wú)明顯差異;兩組治療后分別與治療前比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合強(qiáng)迫療法改善卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能療效明顯優(yōu)于單純使用強(qiáng)迫療法。

4 討論

強(qiáng)迫療法是近些年提出的改善偏癱患者上肢功能障礙的一種新型康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，通過(guò)限制患者健肢的過(guò)度使用，強(qiáng)迫患者使用患肢，并對(duì)其進(jìn)行日常生活塑形訓(xùn)練，克服習(xí)得性廢用，以提高患者的日常生活自理能力的一種方法。對(duì)偏癱患者進(jìn)行強(qiáng)迫療法，治療前后進(jìn)行fMRI觀察，治療前患手運(yùn)動(dòng)時(shí)只見對(duì)側(cè)中央前后回、對(duì)側(cè)額葉前部、同側(cè)大腦皮質(zhì)中央前回激活，應(yīng)用強(qiáng)迫療法后患手運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)和對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛激活［7］。臨床研究表明強(qiáng)迫療法提高上肢運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)與患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)抑制及腦功能重組兩個(gè)機(jī)制有關(guān)。其核心技術(shù)為塑形訓(xùn)練，強(qiáng)迫療法對(duì)卒中患者的療效與皮質(zhì)重組有關(guān)，這一假設(shè)已得到證實(shí)［8－10］。但對(duì)自主運(yùn)動(dòng)功能稍差的患者進(jìn)行單一的強(qiáng)迫療法，則患肢運(yùn)動(dòng)功能很難提高，其原因在于卒中后中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失效，打破脊髓節(jié)段神經(jīng)元的平衡導(dǎo)致肌張力升高。而對(duì)卒中后偏癱痙攣狀態(tài)行針刺拮抗肌加降張手法的療效已被證實(shí)［11－13］。

本研究中，兩組患者治療前 STEF、痙攣狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均無(wú)明顯差異(P＜0.05)，經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療后，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均顯著增高(P＜0.05)，指出兩種方法均能明顯改善偏癱患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，治療后治療組與對(duì)照組評(píng)價(jià)結(jié)果比較，治療組數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示治療組對(duì)卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善的治療效果明顯高于對(duì)照組。綜上所述，在符合條件的患者中采用針刺拮抗肌加CIMT療法進(jìn)行治療可以明顯提高患者患肢的運(yùn)動(dòng)功能，其療效較單純的強(qiáng)迫療法要好，具有臨床治療價(jià)值。而如何將這兩種方法與其他治療手段相結(jié)合，以期在患者有效治療期內(nèi)取得最佳療效，則需進(jìn)一步臨床研究。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 －380

［2］Taub E，Uswatte G，Pidikiti R.Constraint－ Induced movement therapy:a new family of techniques with broad applicationto physical rehabilitation － a clinical review［J］.J Rehabil Res Dev，1999，36(3):237－251

［3］燕鐵斌.物理治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:279－284

［4］燕鐵斌，竇祖林.實(shí)用偏癱康復(fù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:91－94

［5］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):61 －62

［6］于兌生，惲?xí)云?物理療法與作業(yè)療法［M］.北京:華夏出版社，1999:274－277

［7］畢勝，馬林，甕長(zhǎng)水，等.動(dòng)態(tài)功能性磁共振成像在強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中上肢偏癱的初步研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(12):719 －723

［8］Kim YH，Park JW，Ko MH，et al.Plastic changes of mot or net－ work after const raint－ induced movement therapy［J］.Yon sei Med J，2004，45(2):241 －246

［9］Liepert J，Hamz ei F，Weiller C.L esion － induced and t raining － in－ duced brain reorgan ization［J］.Rest or Neurol Neu rosci，2004，22(3 －5):269，277

［10］Constraint－ induced movement therapy promotes brain functional reorganization in stroke patients with hemiplegia.［D］.Neural Regeneration Research.2012，32:2548，2553

［11］成凱.強(qiáng)迫療法結(jié)合PNF技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者恢復(fù)期的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(32):162 －163

［12］沈甜.針刺治療腦卒中下肢肌張力增高的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，25(11):2089 －2091

［13］章薇，劉伍力.針刺協(xié)調(diào)肌張力平衡治療腦卒中痙攣性癱瘓64例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，7(9):46