張 寧

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001)

腦卒中患者常有上肢運動功能障礙出現(xiàn)，表現(xiàn)為聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等，而患者癱瘓肢體長時間處于高張力狀態(tài)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肢體變形、異常運動模式固化，對患者的生活質(zhì)量有直接影響。針刺傳統(tǒng)穴位的療法對偏癱上肢運動功能具有一定治療效果，但時間長，效果局限，而強迫療法是近幾年開展的新型治療方法，故筆者自2012年7月以來將我科治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例卒中患者隨機分為治療組30例(針刺結(jié)合強迫療法)和對照組30例(單純強迫療法)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究入選患者60例，均來源于2012年7月至2013年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科住院患者。一般情況見表1，兩組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照由中華神經(jīng)科學(xué)會制定并公布的各類腦血管疾病的診斷要點［1］，符合強迫療法的提出者Taub使用該療法的卒中受試者標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病時間在0.5～6個月;年齡＜60歲，性別不限，生命體征平穩(wěn);卒中患者患側(cè)上肢運動功能障礙程度符合入選標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動屈曲和外展均＞90°、外旋＞45°，肘關(guān)節(jié)可主動伸展＞30°，前臂旋后和旋前均＞30°，腕關(guān)節(jié)伸展 ＞10°，動作 1 min 內(nèi)可重復(fù) 3 次以上［3］;無嚴(yán)重的認(rèn)知問題，有基本的安全保證;患者及家屬同意并簽字。

2 治療方法

康復(fù)基礎(chǔ)治療:良肢位擺放，關(guān)節(jié)活動度改善與保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正確運動模式訓(xùn)練，采用降張力手法作用于高張肌肉的肌腹與肌腱結(jié)合部和牽張手法，達到臨時降張的治療效果;另根據(jù)患者實際情況，進行不同體位下的抑制張力的自主運動訓(xùn)練。同時，對患者及家屬進行日常生活運動及護理的培訓(xùn)，24 h嚴(yán)格管理患者在院康復(fù)治療過程中的生活習(xí)慣和自主康復(fù)訓(xùn)練流程以防破壞治療效果。

治療組針刺治療:選穴:取手三陽經(jīng)中天井、肩貞、天宗、陽溪、曲池、孔最、偏歷;另加頭針取運動區(qū)、感覺區(qū)、運用區(qū)。操作方法:患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，上述穴位使用常規(guī)75%酒精消毒后，選用1.5寸的30號一次性針灸針，進針深度以達到肌層為宜，采用平補平瀉手法行針，得氣后每隔15 min行針1次，每次行針得氣強度以患者耐受為宜，體針留針30 min，頭針留針2 h，每日1次，每周休息1天，4周為1個療程，治療1個療程后休息一周，依此循環(huán)，共進行3個療程。

強迫療法:治療組在基礎(chǔ)治療上用夾板、吊帶固定健側(cè)上肢，使患者棄用健肢，強迫患者使用患肢(例如PT訓(xùn)練、穿脫衣、睡覺等特殊情況時可將夾板和吊帶去除);佩戴夾板和吊帶時根據(jù)患者功能缺損個體化因素選擇相應(yīng)的日常生活訓(xùn)練(吃飯、穿衣、持物、移物等)以進行塑形訓(xùn)練，訓(xùn)練時要給予鼓勵反饋，使患者不會喪失完成訓(xùn)練的信心，治療時間為每次30 min，每日2次，療程同針灸一樣。對照組單純應(yīng)用強迫療法，方法同治療組。

3 療效觀察

3.1 評價指標(biāo)

采用改良的 Ashworth痙攣量表(MAS)［4］評價偏癱肢體痙攣狀態(tài)改善，其中以肱二頭肌、胸大肌、腕屈肌為觀測對象，改善情況評判標(biāo)準(zhǔn)。顯效:Ashworth等級評分降低2級;有效:Ashworth等級評分降低1級;無效:Ashworth等級評分無下降或升高。采用1995年在全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議上通過并制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［5］。應(yīng)用簡易上肢功能檢測方法(Simple Test fo rEv aluating Hand Functio n，STEF)［6］進行評定。STEF 具體評定內(nèi)容如下:以手指的屈、伸、抓握等十項動作完成測試。難度依次為拿大球、中球、大方塊等。要求動作標(biāo)準(zhǔn)，物品從右側(cè)開始拿起，經(jīng)過規(guī)定距離，放在左側(cè)所定位置。從動作開始開始記錄時間，動作結(jié)束停止記錄時間，根據(jù)完成動作的時間長短進行評分。滿分為10分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

表2 兩組肢體痙攣狀態(tài)改善情況比較 例

由表2可見，兩組肢體痙攣狀態(tài)改善比較，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合強迫療法改善卒中后肢體痙攣狀態(tài)療效明顯優(yōu)于單純使用強迫療法。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度與STEF治療前后評價情況

由表3可見，比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度與STEF評定，兩組患者治療前無明顯差異;兩組治療后分別與治療前比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合強迫療法改善卒中后上肢運動功能療效明顯優(yōu)于單純使用強迫療法。

4 討論

強迫療法是近些年提出的改善偏癱患者上肢功能障礙的一種新型康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，通過限制患者健肢的過度使用，強迫患者使用患肢，并對其進行日常生活塑形訓(xùn)練，克服習(xí)得性廢用，以提高患者的日常生活自理能力的一種方法。對偏癱患者進行強迫療法，治療前后進行fMRI觀察，治療前患手運動時只見對側(cè)中央前后回、對側(cè)額葉前部、同側(cè)大腦皮質(zhì)中央前回激活，應(yīng)用強迫療法后患手運動時，同側(cè)和對側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛激活［7］。臨床研究表明強迫療法提高上肢運動功能應(yīng)與患側(cè)肢體的運動抑制及腦功能重組兩個機制有關(guān)。其核心技術(shù)為塑形訓(xùn)練，強迫療法對卒中患者的療效與皮質(zhì)重組有關(guān)，這一假設(shè)已得到證實［8－10］。但對自主運動功能稍差的患者進行單一的強迫療法，則患肢運動功能很難提高，其原因在于卒中后中樞性運動抑制系統(tǒng)失效，打破脊髓節(jié)段神經(jīng)元的平衡導(dǎo)致肌張力升高。而對卒中后偏癱痙攣狀態(tài)行針刺拮抗肌加降張手法的療效已被證實［11－13］。

本研究中，兩組患者治療前 STEF、痙攣狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損程度評分均無明顯差異(P＜0.05)，經(jīng)過3個療程的治療后，兩組患者各項評分均顯著增高(P＜0.05)，指出兩種方法均能明顯改善偏癱患者患側(cè)上肢運動功能障礙，治療后治療組與對照組評價結(jié)果比較，治療組數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示治療組對卒中患者上肢運動功能改善的治療效果明顯高于對照組。綜上所述，在符合條件的患者中采用針刺拮抗肌加CIMT療法進行治療可以明顯提高患者患肢的運動功能，其療效較單純的強迫療法要好，具有臨床治療價值。而如何將這兩種方法與其他治療手段相結(jié)合，以期在患者有效治療期內(nèi)取得最佳療效，則需進一步臨床研究。

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