伏蓉，范美 ，馬艷梅，郭宏

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034;2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserterd central catheter，PICC)是經(jīng)前臂外周靜脈或頸外靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈末端，靠近上腔靜脈與右心房入口的置管方法［1］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于周期性化療及長(zhǎng)期性輸液的患者。隨著患者需求不斷提高，常規(guī)置管方法已不能滿(mǎn)足降低醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥等需要［2］，導(dǎo)管置入的一次性成功率影響到患者的身心健康、置管時(shí)間和并發(fā)癥等，因此，提高導(dǎo)管置入的一次性到位率具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至10月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行PICC置入患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注高滲性脫水劑，年齡＞18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn) ：頸肩部手術(shù);心臟疾患、心臟起搏器及心臟外科術(shù)后等有可能影響P波的患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組 (按照常規(guī)方法測(cè)量置管長(zhǎng)度)和試驗(yàn)組 (心電圖引導(dǎo)下置管)。其中男64例，女36例，平均年齡45歲，41例化療患者，25例長(zhǎng)期輸液治療，12例為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，22例需用高滲性脫水劑。2組患者在年齡、性別、身高、體重、疾病病種等方面差異無(wú)顯著性。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考試合格的靜脈治療護(hù)士3名，在置管前向患者宣教注意事項(xiàng)、配合方法以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，請(qǐng)患者簽署置管知情同意書(shū)。使用導(dǎo)管 (4F或5F)為BD公司。

1.2.2 操作步驟 (1)選擇血管：2組患者均首選右側(cè)上肢貴要靜脈為穿刺部位，其次選擇右側(cè)肘正中靜脈。(2)測(cè)量置管長(zhǎng)度：2組患者取仰臥位，擬穿刺上肢外展與軀干成90°，測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)－右胸鎖關(guān)節(jié)－垂直向下至第3肋間隙長(zhǎng)度［3］，記錄該長(zhǎng)度。 (3)穿刺：常規(guī)消毒，鋪治療巾、孔巾，穿刺成功，撤出針芯。(4)送管：①對(duì)照組：按照規(guī)范流程勻速、緩慢送管，送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度。②試驗(yàn)組：39個(gè)電極片貼于雙側(cè)鎖骨下和心尖部體表皮膚，穿刺成功后，導(dǎo)管末端連接心電導(dǎo)線(xiàn)，心內(nèi)轉(zhuǎn)換器與心電導(dǎo)線(xiàn)相連及心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) (標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ)相連，開(kāi)動(dòng)轉(zhuǎn)換器，使靜脈內(nèi)心電圖切換為體表心電圖，監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)上標(biāo)準(zhǔn)心電圖Ⅱ?qū)?lián)P波的變化。按照規(guī)范流程勻速、緩慢送管。導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后心電圖顯示幾乎與QRS波同高的高尖P波，若即將進(jìn)入右心房則為高峰P波，進(jìn)入右心房后為倒置P波。本研究中心電圖顯示高尖P波即停止送管，記錄實(shí)際置管長(zhǎng)度。 (5)固定：送放射線(xiàn)科行X線(xiàn)檢查，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)則為一次性到位。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄置管一次性到位率，試驗(yàn)組預(yù)測(cè)長(zhǎng)度及實(shí)際插入長(zhǎng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s)表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn) (校正公式)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組的置管一次性到位率分別為98%和86%，差異有顯著性 (χ2=3.92，P＜0.05)。試驗(yàn)組置管一次性到位率高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者置管一次性到位率比較

預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為 (50.89±2.94)cm，實(shí)際長(zhǎng)度為(48.85±3.03)cm，差異有顯著性 (t=3.45，P＜0.05)，實(shí)際置管長(zhǎng)度小于預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，平均相差(2.04±0.37)cm。

3 討論

導(dǎo)管置入過(guò)淺，未進(jìn)入上腔靜脈，導(dǎo)管置入過(guò)深，可插入右心房，刺激上腔靜脈叢引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC導(dǎo)管達(dá)右心房，患者不適癥狀不明顯，偶有胸悶、氣促等諸多的安全隱患［1］。因此，準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度是防止異位發(fā)生的前提。靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)下行PICC置管可在心電監(jiān)護(hù)上準(zhǔn)確、直觀、清晰地觀察心電圖中P波的變化，根據(jù)P波的圖形變化可有效地防止導(dǎo)管置入過(guò)深至右心房或異位于非上腔靜脈，大大提高了置管的一次性到位率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，最大程度維護(hù)了患者的身心健康。本研究結(jié)果可在盲插時(shí)根據(jù)實(shí)際長(zhǎng)度與預(yù)測(cè)長(zhǎng)度平均相差 (2.04±0.37)cm，調(diào)整置管長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管尖端異位。

靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)置入PICC是安全有效的提高一次性置管成功率的方法。

［1］姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導(dǎo)管尖端異位的研究進(jìn)展［J］. 護(hù)理研究，2012，26，(3A)：583－585.

［2］柯美香，王旦，盧張紅，等.改進(jìn)PICC置管方法的臨床應(yīng)用 ［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(13)：61－62.

［3］馮畢龍，姚述遠(yuǎn)，周素軍，等.PICC置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對(duì)置管操作的指導(dǎo)作用 ［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(1)：26－28

［4］張秋艷.PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的預(yù)防 ［J］.解放軍護(hù)志，2009，26(12B)：55－56.