文玲波 楊蘭平

（柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院化療科 廣西 柳州 545006）

癌性貧血，又稱腫瘤相關(guān)性貧血（Cancer－related Anemia），是指由于腫瘤本身或由于抗腫瘤治療（諸如放療、化療等）導(dǎo)致的一類貧血［1］。貧血在惡性腫瘤患者中發(fā)生率大于40%［2］，而在接受化療的患者中貧血的發(fā)生率可升高至90%［3］。貧血帶來(lái)的疲勞感影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量（Quality Of Life，QOL）［4］，其生活質(zhì)量呈現(xiàn)貧血程度依賴模式，隨著貧血程度加重而降低［5］。癌性貧血導(dǎo)致貧血性乏氧出現(xiàn)［6］，腫瘤乏氧細(xì)胞增加，提高了放療的抗拒性，降低了放療敏感性［7］。腫瘤乏氧亦使缺氧誘導(dǎo)因子－1（HIF－1）的表達(dá)增加，通過(guò)調(diào)控細(xì)胞代謝及表達(dá)血管因子，促進(jìn)腫瘤新生血管生成，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞耐藥，治療失?。?］。貧血已成為腫瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素［9］。癌性貧血及時(shí)治療的重要性日益彰顯，現(xiàn)將癌性貧血的中西醫(yī)治療進(jìn)展總結(jié)如下。

1 癌性貧血的診斷

美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所（National Cancer Institute，NCI）和世界衛(wèi)生組織（wor1dHeath Organization，WHO）貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［10］是目前國(guó)際上兩個(gè)主要的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)也根據(jù)臨床實(shí)踐和治療方法進(jìn)行了分類［11］（表1）。

表1

2 癌性貧血的發(fā)病機(jī)制

2.1 西醫(yī)對(duì)癌性貧血的認(rèn)識(shí)：癌性貧血的主要因素：⑴腫瘤導(dǎo)致貧血（非治療相關(guān)）：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤引起的營(yíng)養(yǎng)不良，腎臟功能損傷，鐵代謝異常，腫瘤侵犯骨髓，以及腫瘤相關(guān)的各細(xì)胞因子對(duì)骨髓造血功能的影響引起的腫瘤相關(guān)性貧血。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越重視腫瘤本身所致的慢性病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）。ACD的機(jī)制為腫瘤細(xì)胞激活宿主免疫系統(tǒng)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞活化，使炎性細(xì)胞因子如：干擾素（－IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素1（IL－1）等表達(dá)和分泌增加，而這些炎性細(xì)胞因子可抑制EPO的生成、抑制儲(chǔ)存鐵的釋放及紅系祖細(xì)胞的增值［12］。⑵腫瘤治療相關(guān)性貧血 骨髓抑制是腫瘤化療和放療的常見(jiàn)不良反應(yīng)。含鉑方案的使用是導(dǎo)致肺癌和婦科惡性腫瘤患者中癌性貧血更易常見(jiàn)的一個(gè)重要因素［10］，細(xì)胞毒性藥物的骨髓抑制效應(yīng)隨著化療的進(jìn)行而不斷積累，癌性貧血的發(fā)生率也隨之不斷上升。歐洲癌癥貧血調(diào)查顯示，化療的第一個(gè)周期，癌性貧血的發(fā)生率為19.5%，而完成5個(gè)周期化療后，貧血的發(fā)生率上升到46.7%［13］。⑶鐵劑、葉酸、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。

2.2 中醫(yī)對(duì)癌性貧血的認(rèn)識(shí)：“邪之所湊，其氣必虛”，中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤始于癌毒內(nèi)生，但根本源于正氣不足。邪毒內(nèi)侵，日久痰瘀互結(jié)，遂產(chǎn)生積塊。貧血在中醫(yī)屬“虛勞”、“虛損”、“血虛”等范疇。中醫(yī)經(jīng)典群書(shū)中對(duì)于血的生成及血與五臟的關(guān)系早有詳細(xì)的論述。如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！薄毒霸廊珪?shū)》謂：“血者水谷之精也。源源而來(lái)，生化于脾。故曰后天之本在脾?！笨梢?jiàn)脾的運(yùn)化為精血化生的基礎(chǔ)。久病耗傷或放化療傷正，皆可導(dǎo)致脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，日久形成貧血?！吨T病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！蹦I中精氣既可化生元?dú)?，促進(jìn)脾胃化生水谷精微進(jìn)而奉心化赤為血，又可與血互化即精血同源。《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母，腎為性命之根。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦云：“腎主骨生髓?！蹦I氣不足，髓不得充，不能化生氣血，最終形成貧血。可見(jiàn)脾、腎兩臟對(duì)于血的生成起著非常重要的作用。故氣血虧虛是本病之本，脾腎虧虛是其重要病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)貫穿于疾病的全過(guò)程。

3 癌性貧血的治療

3.1 西醫(yī)治療：目前癌性貧血的治療方法主要包括輸血（輸注全血或紅細(xì)胞）治療和紅細(xì)胞生存刺激因子（ESA）治療。

多年來(lái)，輸注全血或紅細(xì)胞是治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要方式。輸血能快速的提升血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的水平，對(duì)于需要快速糾正的貧血是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但是輸血亦有其缺點(diǎn)，包括維持時(shí)間短、血源短缺、輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)感染、充血性心力衰竭及鐵超負(fù)荷等。近年來(lái)的科研［14－15］證實(shí)過(guò)多的輸血可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，生存率下降和預(yù)后不良。對(duì)于需要立即糾正的嚴(yán)重貧血患者，應(yīng)積極給予輸血治療。目前輸血療法僅適用于Hb＜7g／dL，或?qū)PO治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血和無(wú)法接受EPO治療的嚴(yán)重貧血。

ESA治療ESA是目前治療癌性貧血的最重要方法。相比輸血治療，ESA治療優(yōu)勢(shì)在于更符合正常生理過(guò)程，持續(xù)平穩(wěn)地提高Hb值，耐受性良好，治療方便。1980年Lin等［16］實(shí)現(xiàn)了重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）的體外合成。最早EPO治療腎性貧血的有效性在晚期腎功能衰竭患者中得到證實(shí)，后來(lái)又進(jìn)一步明確了EPO對(duì)于腫瘤相關(guān)性貧血的治療作用，明顯減少了輸血要求［17］。EPO更為適用于存在骨髓抑制的腫瘤相關(guān)性貧血患者，可減少50%輸血需求［18］。但ESA療法也存在缺點(diǎn)，包括起效慢，大部分患者用藥4周后才起效，而且大約只有2／3的患者有效。此外EPO還存在一些嚴(yán)重副作用，如增加血栓事件和純紅再障（PRCA）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］，增加血栓事件或相關(guān)并發(fā)癥［20］，對(duì)腫瘤患者的存活產(chǎn)生負(fù)面影響［21－22］等，這些均使EPO的使用面臨新的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 中醫(yī)治療：張學(xué)民等［23］自擬中藥健脾補(bǔ)腎方治療腫瘤相關(guān)性貧血，治療組予自擬中藥健脾補(bǔ)腎方口服，對(duì)照組應(yīng)用西藥速立菲膠囊及葉酸片口服，治療1個(gè)月后，治療組的總有效率達(dá)88.5%，對(duì)照組總有效率68%。治療組在改善臨床癥狀和升高Hb、RBC明顯優(yōu)于對(duì)照組，并同時(shí)觀察到治療組可提高患者的免疫功能。胡欣［24］將腫瘤相關(guān)性貧血患者隨機(jī)分為觀察組（調(diào)節(jié)免疫治療）和治療組（調(diào)節(jié)免疫治療＋口服補(bǔ)血湯），補(bǔ)血湯藥用：生黃芪50g，雞血藤20g，黨參15g，山藥30g，生地15 g，熟地15g，枸杞子15g，女貞子25g，白術(shù)20g，茯苓30g，補(bǔ)骨脂15g，菟絲子10g，骨碎補(bǔ)15g，炙甘草15g。結(jié)果顯示，治療組Hb、RBC及Hct在第2和第4周明顯升高，兩組相比差異有顯著性（P＜0.01）。劉杰等［25］將肺癌化療相關(guān)性貧血患者分成對(duì)照組（化療及必要的對(duì)癥支持治療）和試驗(yàn)組（對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服健脾益腎顆粒），治療8周后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組Hb水平較治療前未見(jiàn)明顯下降，而對(duì)照組的Hb水平治療前下降明顯。可以看出，依據(jù)癌性貧血的氣血虧虛為本，脾腎虧虛的病機(jī)，近期多采用健脾益腎、益氣養(yǎng)血為主的中藥方劑來(lái)治療癌性貧血，并取得較好的效果。陸運(yùn)鑫等［26］觀察溫腎健脾補(bǔ)血法治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床療效觀察，治療組予以溫腎健脾補(bǔ)血中藥口服，對(duì)照組應(yīng)用復(fù)合維生素B片及葉酸片口服，治療1月后，治療組的總有效率88.8%優(yōu)于對(duì)照組40%（P＜0.01），同時(shí)觀察到溫腎健脾補(bǔ)血法能提高患者的免疫功能。侯麗等［27］運(yùn)用益中生血膠囊治療腫瘤相關(guān)性貧血，觀察到益中生血膠囊有對(duì)抗或糾正Hb下降趨勢(shì)的作用，對(duì)腫瘤相關(guān)性貧血有一定治療作用。劉彧宏等［28］運(yùn)用三黃三仙湯加味治療腫瘤相關(guān)性貧血。治療組予自擬三黃三仙湯：生黃芪、仙鶴草、丹參各30g，黃芩、白術(shù)、茯苓各12g，仙茅、雞血藤、黨參各15g，仙靈脾、當(dāng)歸各20g，女貞子、旱蓮草、黃精、補(bǔ)骨脂各10g。對(duì)照組予口服鐵劑和（或）葉酸等西醫(yī)常規(guī)治療。6周后治療組總有效率88%，對(duì)照組為48%，治療前后的RBC及Hb有明顯提升，且與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.01）

“益氣補(bǔ)血”也是近期癌性貧血治療的法則之一，許多學(xué)者以補(bǔ)養(yǎng)氣血的傳統(tǒng)方劑加減治療癌性貧血亦取得了一定的療效。沈先東等［29］在腫瘤相關(guān)性貧血患者常規(guī)抗腫瘤治療外，配合口服八珍湯，治療8周后患者紅細(xì)胞和血紅蛋白計(jì)數(shù)較治療前有顯著提高（P＜0.05）。王福慶［30］對(duì)收治的中醫(yī)辨證氣血兩虛的晚期癌性貧血患者，給予十全大補(bǔ)方加減口服，治療三周后RBC、Hgb、HCT、MCV和MCHC等與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前后中醫(yī)證候總積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；并能改善相關(guān)癥狀。喬小燕等［31］對(duì)惡性腫瘤化療后貧血患者予以圣愈湯口服，治療組有效率75.56%，對(duì)照組僅為4.79%，提示圣愈湯能提高化療性貧血患者的Hb水平及血細(xì)胞比容。張荻等［32］將腫瘤化療后貧血的92例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，在進(jìn)行常規(guī)化療及支持治療的基礎(chǔ)上，治療組加用口服復(fù)方阿膠漿，研究顯示，治療組治療后Hgb的提升、中醫(yī)臨床癥狀的改善及生活質(zhì)量的改善均優(yōu)于對(duì)照組。韓照予等［33］在惡性腫瘤化療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用歸脾湯，結(jié)果顯示，化療聯(lián)合歸脾湯能預(yù)防和治療癌性相關(guān)性貧血，對(duì)靠輸血提升血紅蛋白后化療的患者可明顯減少輸血量，甚至可停止輸血。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療：已有文獻(xiàn)提示，對(duì)于癌性貧血患者，在使用EPO的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，可收到更好的療效。潘迎英［34］觀察健脾益腎法中藥內(nèi)服聯(lián)合rhEPO與單純使用rhEPO治療癌性貧血的臨床療效進(jìn)行了比較。藥方如下：黃芪30g，當(dāng)歸10g，黨參12g，白術(shù)12g，白芍12g，茯苓10g，炙甘草6g，紫河車15g，女貞子l5g，大棗15g，熟地黃12g，枸杞子15g，雞血藤30g，山茱萸15g，菟絲子15g，阿膠10g（烊化），花生衣10g。結(jié)果顯示，研究組的有效率88.9%，對(duì)照組的有效率為66.7%，且治療前后Hb，RBC的升高幅度遠(yuǎn)高于對(duì)照組。周國(guó)華等［35］觀察促紅細(xì)胞生成素（EPO）聯(lián)合健脾生血顆粒治療癌性貧血的療效，治療組在對(duì)照組應(yīng)用EPO單獨(dú)治療的基礎(chǔ)上加用健睥生血顆粒，3個(gè)月治療后患者的血紅蛋白，血清鐵蛋白及中醫(yī)癥候評(píng)分，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。程輝等［36］觀察生血寧聯(lián)合rhEPO與單純使用rhEPO治療腫瘤相關(guān)性血細(xì)胞減少的臨床療效。結(jié)果提示，rhEPO聯(lián)合生血寧治療組可以減少患者輸血依賴，還能明顯改善腫瘤患者的生活質(zhì)量，減輕或消除由于血細(xì)胞減少所致的各種不適。張榜碩［37］探討補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血方聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素對(duì)化療相關(guān)性貧血的臨床療效，對(duì)照組予以促紅細(xì)胞生成素，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血方，治療8周后，貧血恢復(fù)正常的百分比治療組為75.9%，對(duì)照組48.3%，治療組患者生活質(zhì)量改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)論

臨床證據(jù)表明，在腫瘤患者的生存期和生活質(zhì)量方面，貧血具有負(fù)性影響。糾正這種貧血狀態(tài)，不僅能夠提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，而且可能會(huì)增加放化療的敏感性，提高療效。隨著中醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)對(duì)癌性貧血研究的不斷深入，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥的使用，以達(dá)到減毒增效的目的，將是未來(lái)治療的趨勢(shì)所在。

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