孫其喆 袁梅

1．桂林醫(yī)學(xué)院生物技術(shù)學(xué)院 廣西桂林 541004 2．桂林醫(yī)學(xué)院國際教育學(xué)院 廣西桂林 541004

肝癌癌痛是一種很難控制的常見病癥，它顯著降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重挫傷了患者的求生欲和對治療的信心。目前緩解肝癌癌痛常用的治療方法是世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯止痛療法［1］，但是該療法也存在著一些缺點(diǎn)，如：療效不佳，費(fèi)用昂貴，存在潛在的成癮性等等［2］。而針灸聯(lián)合穴位注射則能克服上述缺點(diǎn)，具有操作快捷，費(fèi)用低廉，無顯著毒副作用等優(yōu)點(diǎn)［3］。因此，出現(xiàn)了許多這一類的臨床試驗(yàn)，但是這些臨床試驗(yàn)普遍存在著實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，病例數(shù)較少，不是多中心的臨床實(shí)驗(yàn)等問題。因此，需要通過系統(tǒng)評價的方法對這些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評估，為該療法在臨床上的應(yīng)用提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照如下標(biāo)準(zhǔn)對檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選：①是隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn);②使用針灸聯(lián)合穴位注射治療肝癌癌痛;③實(shí)驗(yàn)設(shè)置了一個對照組;④實(shí)驗(yàn)中的肝癌患者均為確診病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)如果出現(xiàn)以下情況則加以排除：①動物或體外實(shí)驗(yàn);②非臨床實(shí)驗(yàn)(如綜述);③重復(fù)發(fā)表的文章。

檢索方法：不限制語言種類，采用"針灸、穴位、肝癌、癌痛"等以及這些詞的各種組合形式進(jìn)行檢索，檢索MEDLINE(1966－2013)，EMBASE(1966－2013)，CNKI(1979－2013)等數(shù)據(jù)庫。并將相關(guān)的文獻(xiàn)下載到本地保存，構(gòu)建一個相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫備用。

結(jié)局指標(biāo)：以治療前后肝癌癌痛的緩解程度為結(jié)局指標(biāo)，分為有效和無效兩種。

系統(tǒng)評價：數(shù)據(jù)收集：文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)的收集由兩人各自獨(dú)立完成，對于不同意見，通過討論加以解決。最終收集以下數(shù)據(jù)：①患者信息(患者人數(shù)、臨床分期);②針灸聯(lián)合穴位注射對肝癌癌痛的臨床療效;③干預(yù)措施(使用的穴位、藥物和治療方法等)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評估：按照Cochrane手冊的要求對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估(CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions Version5．1．0)［4］。

數(shù)據(jù)分析方法：采用由Cochrane提供的ReviewManager5．2．5(UpdateSoftwareLtd，Oxford，England)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用 X2test評估數(shù)據(jù)的異質(zhì)性(判定標(biāo)準(zhǔn)為P＜0．10表示數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性)，如果數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評價，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評價。

結(jié) 果

一般特征：共檢索得到231個相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，其中227個臨床實(shí)驗(yàn)因?yàn)槊黠@錯誤、非臨床實(shí)驗(yàn)研究或研究目標(biāo)與本研究不符等原因被排除。最終篩選得到4個臨床實(shí)驗(yàn)(劉宏，2010;周一蘭，2012;劉秀艷，2007;胡軍等，2011)［5－8］，這4個臨床實(shí)驗(yàn)的一般特征數(shù)據(jù)，見表1和表2。

表1 納入的臨床實(shí)驗(yàn)的特征

注：*世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯止痛療法;Na=未提及。

表2 臨床實(shí)驗(yàn)中的針灸聯(lián)合穴位注射與藥物鎮(zhèn)痛方法

在文獻(xiàn)質(zhì)量的評價中，全部4個臨床實(shí)驗(yàn)均有"隨機(jī)"字樣，但都沒有具體描述隨機(jī)數(shù)的產(chǎn)生過程。沒有實(shí)驗(yàn)有關(guān)于隨機(jī)隱藏和雙盲法的描述。

結(jié)局指標(biāo)的系統(tǒng)評價：以納入的4個臨床實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性檢測結(jié)果為依據(jù)(異質(zhì)性：Chi2=0．59，df=3，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果如圖1所示，與對照組相比，針灸聯(lián)合穴位注射對肝癌癌痛療效顯著(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。

圖1 療效的系統(tǒng)評價結(jié)果

敏感性分析：通過比對固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。在最初的系統(tǒng)評價過程中，采用的是固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(OR=3．44;95%CI［1．40，8．47］;P ＜0．01)。因此，我們又采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行了一次分析(OR=3．40;95%CI［1．37，8．43］;P ＜0．01)，通過對比可見此次系統(tǒng)評價的敏感性較好。

副作用：我們發(fā)現(xiàn)有兩個臨床實(shí)驗(yàn)(周一蘭，2012;劉秀艷，2007)有關(guān)于副作用的描述。這些臨床試驗(yàn)均報告未發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合穴位注射存在顯著的毒副作用。

討 論

調(diào)查顯示，有40%的早、中期腫瘤患者受到癌痛的困擾，這一比例在晚期癌癥患者中上升到90%，而且疼痛程度加劇，大部分是中度或重度疼痛，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量［9］。盡管臨床上采用三階梯止痛法來緩解癌痛已經(jīng)有很多年了，但是仍然有70%的患者的癌痛得不到滿意的治療。針灸作為一種治療癌痛的手段，越來越受到臨床的重視。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示，針灸可以在一定程度上抑制痛覺在神經(jīng)中的傳遞，同時可以抑制脊髓后角細(xì)胞對傷害性刺激的反應(yīng)［10］。穴位注射能增強(qiáng)針灸的這種鎮(zhèn)痛作用［11］。中醫(yī)認(rèn)為針灸聯(lián)合穴位注射能夠扶正固本，活血通絡(luò)，進(jìn)而緩解肝癌癌痛［12］。

系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合穴位注射能夠顯著緩解肝癌患者的癌痛癥狀。本次系統(tǒng)評價同時也存在一些局限性。這主要是由于檢索得到的臨床實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高造成的。盡管本次系統(tǒng)評價檢索得到的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，但是分析結(jié)果仍然為我們提供了一個比較可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這提示我們，需要對這種療法進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。因此有必要進(jìn)行一次大規(guī)模的、多中心的、隨機(jī)的、雙盲的臨床實(shí)驗(yàn)研究，以確證針灸聯(lián)合穴位注射在緩解肝癌癌痛方面的醫(yī)療作用。

利益沖突：我們非常感謝為本文的完成提供幫助的人，在他們的幫助下，文章的質(zhì)量得到了顯著的提高。

1 StjernswardJ．WHOcancerpainreliefprogramme［J］．Cancersurveys，1988，7(1)：195 －208．

2 vandenBeuken － vanEverdingenMH，deRijkeJM，KesselsAG，SchoutenHC，vanKleefM，PatijnJ．Prevalenceofpaininpatientswith cancer：asystematicreviewofthepast40years［J］．Annalsofoncology：officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology/ESMO，2007，18(9)：1437 －1449．

3 袁秀霞，魏品康．針灸治療癌痛的國內(nèi)外臨床研究進(jìn)展［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33(5)：63 －66．

4 HigginsJPT，GreenS(editors)．CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5．1．0［updatedMarch2011］．TheCochrane Collaboration， 2011． Available from www． cochrane －h(huán)andbook．org．

5 劉宏．針灸聯(lián)合穴位注射緩解原發(fā)性肝癌疼痛臨床觀察［J］．河北中醫(yī)，2010，32(9)：1384 －1385．

6 周一蘭．針灸配合穴位注射治療晚期肝癌疼痛的臨床觀察［J］．求醫(yī)問藥，2012，10(4)：453．

7 劉秀艷．針灸與穴位注射藥物治療肝癌疼痛30例［J］．陜西中醫(yī)，2007，28(9)：1225 －1226．

8 胡軍，瞿曉東．中藥穴位注射對晚期肝癌患者疼痛程度的影響［J］．湖北中醫(yī)雜志，2011，33(1)：41．

9 LairdB，ColvinL，F(xiàn)allonM．Managementofcancerpain：basicprinciples andneuropathiccancerpain［J］．Europeanjournalofcancer，2008，44(8)：1078 －1082．

10 許冠蓀．針刺對大鼠胃黏膜損傷的保護(hù)作用［J］．針刺研究，1987，12(3)：214．

11 沈秋萍，田華琴．針灸治療癌痛的展望［J］．河南中醫(yī)，2008，28(6)：84－86．

12 袁德霞，付志良，應(yīng)國華，等．針刺鎮(zhèn)痛對肝臟超微結(jié)構(gòu)的影響［J］．針刺研究，1987，12(1)：54．