高 咪 劉 香 胡靜雯 王國鑫

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心(110000)

病例:患者男，38歲，以“間斷性右上腹痛5月余”為主訴入院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性右上腹痛，進(jìn)食后、排便前、活動后加重，疼痛劇烈難忍，伴呃逆，晨起腹痛減輕，便次增多，每日約2～3次，為不成形便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)腸鏡檢查未見異常，胃鏡檢查示非萎縮性胃炎伴糜爛，予抑酸治療，癥狀無緩解。入院前20余天腹痛加重，以右上腹為著?；颊呒韧w健，發(fā)病以來精神可，飲食、睡眠尚好，小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。

入院查體:生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，腹軟，平坦，劍突下和右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/min，移動性濁音陰性，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、腫瘤標(biāo)記物、糞常規(guī)+隱血檢查均無異常。胸部正側(cè)位片未見異常。腹部增強(qiáng)CT:左腎小囊腫;右上腹間位結(jié)腸(見圖1)。入院5 d后膠囊內(nèi)鏡檢查未見異常，考慮腹痛系由右上腹間位結(jié)腸引起，請外科會診后予促胃腸動力藥對癥治療，腹痛緩解。最終診斷:右上腹間位結(jié)腸。入院8 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腹部CT圖像(肝臟與橫膈間有一環(huán)狀氣體影，即為結(jié)腸)

討論:間位結(jié)腸系由希臘學(xué)者 Demetrius Chilaiditi［1］于1910年首次報道，亦稱Chilaiditi綜合征，指結(jié)腸(多為肝曲)由肝前間隙或肝后間隙進(jìn)入肝臟與橫膈之間，其成因并不在結(jié)腸本身，肝臟下移和位置異常為其形成基礎(chǔ)。常見肝臟韌帶過長、薄弱、缺無等發(fā)育異常致肝臟下移，使肝膈間隙增大，以致結(jié)腸嵌入其間。部分肝硬化患者肝右葉明顯萎縮致肝膈間隙增大，亦可見間位結(jié)腸。

間位結(jié)腸發(fā)病率為0.025% ～0.28%，男、女性比例約為 4∶1［2］，中老年以及智力缺陷者發(fā)病較多［3，4］。本病通常無癥狀，多于胸部或腹部攝片時偶然被發(fā)現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為季肋部隱痛、厭食、腹脹、便秘，嵌入結(jié)腸發(fā)生梗阻或扭轉(zhuǎn)時，可突發(fā)劇烈上腹痛、惡心嘔吐、呼吸費(fèi)力等癥狀，數(shù)小時至數(shù)日后消失，多于活動后突然緩解［5，6］。患者常于出現(xiàn)并發(fā)癥后就診，其診斷主要依靠腹部平片和CT檢查。超聲檢查用于診斷間位結(jié)腸的報道不多，但具有較典型的聲像圖特征，主要表現(xiàn)為肝與橫隔間片狀等回聲區(qū)或增強(qiáng)回聲區(qū)，肝臟表面產(chǎn)生弧形壓跡，部分患者可清晰顯示腸管結(jié)構(gòu)和氣體回聲［7］。盡管有部分間位結(jié)腸患者采取手術(shù)治療，但內(nèi)科保守治療仍為最佳治療選擇，因?yàn)榘Y狀?？勺孕芯徑猓?］。內(nèi)科保守治療無效時，可考慮外科手術(shù)。

臨床上間位結(jié)腸可合并其他疾病而產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致誤診。關(guān)于間位結(jié)腸的病例報道中可見胃潰瘍穿孔［9］、幽門梗阻［10］、結(jié)直腸惡性腫瘤(直腸癌［11，12］、腸系膜淋巴肉瘤［11］)、急性假性腸梗阻［13］、腸扭轉(zhuǎn)［2，14］、腹痛［6］、呼吸困難［15］甚至腹瀉［16］等合并疾病或表現(xiàn)。本例患者右上腹痛明顯，有劍突下和右上腹壓痛，腹痛多于進(jìn)食后、排便前、活動后加重。經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查確診為右上腹間位結(jié)腸，綜合內(nèi)、外科意見后予內(nèi)科保守治療，癥狀緩解后出院。因此，對于間斷性腹痛患者，在未查明腹痛原因的情況下，應(yīng)考慮間位結(jié)腸的可能，可行腹部平片或CT檢查以明確診斷。

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