程永波 姚 萍 關(guān) 麗 古麗米熱·阿爾肯 王 磊

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(830011)

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)普遍存在于常見(jiàn)胃十二指腸疾病患者和一般人群中，是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。關(guān)于Hp感染的根除治療，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外科研和臨床工作者作了大量探索和實(shí)踐，并在此基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、修正根除治療方案。2012年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組在江西井岡山召開(kāi)了“第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)會(huì)”，就Hp根除治療的適應(yīng)證、根除治療方案等提出最新共識(shí)［1］。在Hp感染的根除治療中，治療鏈的最終端——龐大患者群體的執(zhí)行情況是一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，但在臨床實(shí)踐中常常被忽視。新共識(shí)推出至今已一年余，但關(guān)于共識(shí)推薦的根除治療方案在國(guó)內(nèi)患者中執(zhí)行情況的報(bào)道仍很少。本研究選擇在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診的Hp感染者，對(duì)其根除治療執(zhí)行過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，旨在從門(mén)診患者角度了解Hp感染根除治療中存在的問(wèn)題，以促進(jìn)治療的進(jìn)一步規(guī)范化。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年12月1日～2013年4月1日在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科門(mén)診就診的Hp感染者，原居住地不限。入組患者經(jīng)胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢、13C-尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)或14C-UBT確診為Hp陽(yáng)性，自愿接受Hp根除治療并要求復(fù)查，復(fù)查方法為13C-UBT或14C-UBT。不限定患者既往是否接受過(guò)Hp根除治療。

二、方法

對(duì)入組患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括治療原因、疾病診斷是否經(jīng)胃鏡檢查確定、口服根除治療藥物的種類(lèi)和名稱(chēng)、療程、復(fù)查時(shí)間和復(fù)查結(jié)果。13C-UBT DOB值≥4.0判定為Hp陽(yáng)性，14C-UBT≥100 dpm/mmol CO2判定為Hp陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)量指標(biāo)包括率和構(gòu)成比。

結(jié) 果

一、治療原因

為期4個(gè)月的調(diào)查中共139例次(133例)門(mén)診Hp現(xiàn)癥感染者納入研究，其中4例治療并復(fù)查2次，1例治療并復(fù)查3次，均為因根除失敗而接受補(bǔ)救治療者。治療原因主要是慢性胃炎(86例次，61.9%)，可伴胃黏膜萎縮、糜爛、腸化生，其次為十二指腸球部潰瘍(17例次，12.2%)、體檢發(fā)現(xiàn)Hp感染要求治療(13例次，9.4%)、胃潰瘍(10例次，7.2%)，其他治療原因尚包括胃息肉、胃癌術(shù)后、消化不良癥狀等，共13例次(9.4%)。102例次患者經(jīng)胃鏡檢查確診，占 73.4%。

二、根除治療方案和根除率

入組患者采用的根除治療方案和根除率見(jiàn)表1。采用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗菌藥物(含阿莫西林)三聯(lián)療法者69例次(未計(jì)入含左氧氟沙星方案)，占49.6%，其中65例次(94.2%)為PPI+阿莫西林+克拉霉素標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，占患者總數(shù)的46.8%，其Hp根除率為46.2%(30/65)。采用PPI+兩種抗菌藥物(含左氧氟沙星)三聯(lián)療法者22例次，占15.8%，其中12例次(54.5%)為PPI+左氧氟沙星+克拉霉素，占患者總數(shù)的8.6%，其Hp根除率為66.7%(8/12)。采用鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物四聯(lián)療法者26例次，占18.7%，其中10例次(38.5%)為膠體果膠鉍+PPI+左氧氟沙星+克拉霉素，占患者總數(shù)的7.2%，其Hp根除率為80.0%(8/10)。采用不規(guī)范方案如單用PPI或單用1～2種抗菌藥物行根除治療者13例次，占9.4%。

三、療程和復(fù)查時(shí)間

所有患者療程均為7 d及以上，其中7～9 d、10～14 d、≥15 d 分別占28.8%(40 例次)、43.2%(60 例次)和28.1%(39例次)，1例用藥時(shí)間最長(zhǎng)者連續(xù)口服PPI三聯(lián)療法藥物2.5個(gè)月。96例次(69.1%)患者于停藥≥4周后復(fù)查，43例次(30.9%)患者復(fù)查時(shí)間小于停藥后4周，其中26例次(18.7%)停藥后立即復(fù)查。

表1 門(mén)診Hp現(xiàn)癥感染者根除治療方案和根除率分析n(%)

討 論

為規(guī)范Hp感染及其相關(guān)疾病的預(yù)防和治療，國(guó)際和國(guó)內(nèi)先后推出了若干采用科學(xué)決策Delphi法制定的Hp感染共識(shí)意見(jiàn)，近3年發(fā)布的國(guó)際共識(shí)就有世界胃腸病學(xué)組織發(fā)展中國(guó)家Hp感染全球指南(2011年)、歐洲和北美兒童胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童Hp感染循證指南(2011年)、Hp感染處理的 MaastrichtⅣ共識(shí)報(bào)告(2012年)［2］，我國(guó)第四次全國(guó)共識(shí)亦于2012年發(fā)布。這些共識(shí)系基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)撰寫(xiě)相關(guān)陳述，由專(zhuān)家組無(wú)記名投票通過(guò)，在Hp根除治療的規(guī)范化方面發(fā)揮了很大作用。然而在當(dāng)前臨床實(shí)踐中，Hp根除治療的難度仍日益增高，根除治療失敗的原因除Hp對(duì)抗菌藥物耐藥外，還包括宿主因素、環(huán)境因素、疾病類(lèi)型、治療方法等［3］，根除治療的執(zhí)行情況是決定治療成功與否的關(guān)鍵因素之一?；A(chǔ)研究對(duì)于Hp根除治療效果起根本性作用，治療鏈的最后一環(huán)——患者的執(zhí)行情況則起決定性作用。因此，本研究以門(mén)診Hp感染者為對(duì)象，對(duì)其根除治療執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查。

根據(jù)第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，本次調(diào)查顯示接受Hp根除治療者的治療原因基本在共識(shí)推薦的適應(yīng)證范圍內(nèi)。由于胃鏡檢查的普及，多數(shù)診斷系于胃鏡檢查后作出，可靠性高。

本組患者Hp根除治療用藥相對(duì)紛雜，西醫(yī)和中醫(yī)、聯(lián)合用藥和單一用藥均有涉及，聯(lián)合用藥方案亦有多種選擇?？傮w而言，絕大多數(shù)患者用藥較規(guī)范，但亦存在極少數(shù)亂用藥者。這類(lèi)患者就診和服藥的隨意性大，包括隨意去路邊診所配藥、道聽(tīng)途說(shuō)自作主張服藥、不遵醫(yī)囑服藥等，其根源在于患者本人缺乏相關(guān)知識(shí)。

在根除治療方案方面，本組約50%的患者仍采用2007年第三次全國(guó)共識(shí)推薦的一線(xiàn)治療方案——PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/呋喃唑酮三聯(lián)療法［4］，抗菌藥物組合以阿莫西林+克拉霉素為主;約15%的患者采用左氧氟沙星三聯(lián)療法(PPI+左氧氟沙星+克拉霉素/阿莫西林/呋喃唑酮/甲硝唑);采用2012年第四次全國(guó)共識(shí)推薦的鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物四聯(lián)療法者不到20%;此外尚有少部分患者采用的方案，如伴同療法、中藥方劑不屬于共識(shí)推薦范圍。隨著Hp耐藥率的上升，PPI+兩種抗菌藥物三聯(lián)療法的根除率較既往明顯降低，本次調(diào)查亦顯示PPI+阿莫西林+克拉霉素標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法和PPI+左氧氟沙星+克拉霉素三聯(lián)療法的根除率分別僅為46.2%和66.7%。在最新共識(shí)已推出一年的情況下，其所推薦的鉍劑四聯(lián)療法仍未普及，上一代共識(shí)推薦的PPI三聯(lián)療法仍為大部分患者所采用，其原因可歸結(jié)為臨床醫(yī)師知識(shí)更新過(guò)慢，未能及時(shí)掌握最新共識(shí)，亦從側(cè)面反映出權(quán)威教材對(duì)治療方案選擇的影響較大，因?yàn)镻PI三聯(lián)療法是多數(shù)現(xiàn)行教材規(guī)定的根除治療方案。

本組患者療程在第四次全國(guó)共識(shí)規(guī)定范圍內(nèi)者未達(dá)半數(shù)，不規(guī)范之處在于用藥時(shí)間過(guò)短或延長(zhǎng)，占患者總數(shù)的近60%，用藥時(shí)間最長(zhǎng)者連續(xù)口服PPI三聯(lián)療法藥物2.5個(gè)月。本組患者的復(fù)查時(shí)間多在共識(shí)規(guī)定范圍內(nèi)，不規(guī)范之處在于提前復(fù)查，約30%的患者停藥不足4周即復(fù)查，其中半數(shù)以上更是在停藥后立即復(fù)查。療程和復(fù)查時(shí)間不規(guī)范的原因主要有兩點(diǎn):①臨床醫(yī)師知識(shí)更新不及時(shí)，因?yàn)榈谒拇稳珖?guó)共識(shí)已放棄7 d方案，推薦療程為10 d或14 d;②臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，未能細(xì)致交代患者療程和復(fù)查時(shí)間。

根據(jù)本次針對(duì)門(mén)診Hp感染者的調(diào)查反映出的問(wèn)題及其可能原因，宜從以下方面改進(jìn)Hp感染根除治療執(zhí)行中存在的問(wèn)題:①加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教。國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院醫(yī)師工作忙碌，缺少及時(shí)查閱、學(xué)習(xí)最新文獻(xiàn)的時(shí)間，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師則多缺乏自學(xué)氛圍。而通過(guò)上級(jí)主管部門(mén)開(kāi)展培訓(xùn)以傳授、普及新知識(shí)是國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的傳統(tǒng)。在這種背景下，可采取具有相對(duì)權(quán)威性的自上而下的培訓(xùn)式學(xué)習(xí)方法，以抵消教材中陳舊知識(shí)點(diǎn)的不利影響。培訓(xùn)對(duì)象主要是消化專(zhuān)科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師，培訓(xùn)過(guò)程中可發(fā)放相關(guān)宣傳冊(cè)，以擴(kuò)大學(xué)習(xí)面，節(jié)省學(xué)習(xí)時(shí)間。醫(yī)師接受培訓(xùn)后，進(jìn)一步在診治過(guò)程中對(duì)患者開(kāi)展宣教。為數(shù)不少的患者對(duì)Hp感染存在因不了解而產(chǎn)生的恐懼和擔(dān)憂(yōu)，來(lái)自接診醫(yī)師的宣教將在很大程度上緩解患者的不良情緒。②加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。醫(yī)師在開(kāi)具根除治療處方后須注意對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范服藥方法、療程、復(fù)查時(shí)間的解釋和交待，可將詳細(xì)解釋寫(xiě)在門(mén)診病歷中，亦可事先準(zhǔn)備主要根除治療方案治療注意事項(xiàng)的單頁(yè)，直接發(fā)放給患者。大型醫(yī)院門(mén)診量較大，但忙碌不能成為忽略上述職責(zé)的理由。此外，還應(yīng)向患者說(shuō)明不規(guī)范用藥的危害如Hp耐藥等，使患者充分意識(shí)到規(guī)范治療的重要性，避免隨意就診、服藥的可能。

Hp感染是一個(gè)全球性的普遍問(wèn)題，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)成人Hp感染率高達(dá)40% ～60%［1］。面對(duì)這樣一個(gè)龐大的感染群體，須從多方面入手，才可能有效降低感染率，減少相關(guān)疾病的發(fā)生。對(duì)Hp致病力、耐藥機(jī)制等的研究，Hp疫苗的研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，以及從醫(yī)患兩方面著手完善Hp感染根除治療的執(zhí)行情況，可能是一個(gè)相對(duì)合理的解決途徑。臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行知識(shí)更新，掌握最新共識(shí)推薦的根除治療方案，并加強(qiáng)診治過(guò)程中的責(zé)任意識(shí)，注意對(duì)患者進(jìn)行治療方案的解釋和交待，使根除治療方案能夠得到更好的執(zhí)行。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組/全國(guó)幽門(mén)螺桿菌研究協(xié)作組;劉文忠，謝勇，成虹，等.第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告［J］.胃腸病學(xué)，2012，17(10):618-625.

2 劉文忠，蕭樹(shù)東.幽門(mén)螺桿菌新國(guó)際共識(shí)解讀［J］.胃腸病學(xué)，2012，17(1):1-4.

3 胡伏蓮.幽門(mén)螺桿菌耐藥及其根除失敗原因研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006，8(5):340-345.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組/幽門(mén)螺桿菌科研協(xié)作組.第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告［J］.胃腸病學(xué)，2008，13(1):42-46.