訾春雷 張偉燕 廉兵

無創(chuàng)正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的臨床研究

訾春雷 張偉燕 廉兵

目的 探討無創(chuàng)正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的療效。 方法 收集本院呼吸科2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙68例患者經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。觀察患者治療前后的神志、呼吸、心率和動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓闆r。 結(jié)果58例(85.3%)患者經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動(dòng)脈PaO2、PaCO2均有明顯改善。4例患者改為有創(chuàng)通氣, 4例患者最終死亡, 2例患者自動(dòng)出院。 結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙患者有較好的療效, 意識(shí)障礙不是無創(chuàng)正壓通氣的禁忌證。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)；呼吸衰竭；意識(shí)障礙；無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭, 臨床上常常根據(jù)呼吸性酸中毒的程度分層施治。對(duì)于伴有意識(shí)障礙的患者可以早期嘗試無創(chuàng)正壓通氣治療, 70%的患者可免于氣管插管。現(xiàn)將河南省漯河市第二人民醫(yī)院2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙68例患者的治療情況作一回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇68例患者中男38例(55.9%), 女30例(44.1%)。年齡60~86歲, 平均(72±10)歲, 病程10~50年。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn), 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, 有不同程度的意識(shí)障礙, 表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等。排除標(biāo)準(zhǔn):上氣道梗阻、休克、上消化道出血、氣道內(nèi)有大量分泌物而排痰障礙者, 煩躁不安不能合作者。

1.2 治療方法 全部病例均給予常規(guī)綜合治療, 包括吸氧、解痙平喘、抗感染、祛痰、糾正水電解質(zhì)失衡等。入院后盡早給以無創(chuàng)正壓通氣治療, 采用ResMed呼吸機(jī), 經(jīng)面罩連接, ST模式, 呼吸頻率為14~20次/min, 氧流量30%~50%。IPAP 12~20 cmH2O, EPAP 3~6 cmH2O, 從低水平開始, 根據(jù)病情需要作相應(yīng)調(diào)整。使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上。除咳嗽、口腔護(hù)理、飲水和進(jìn)食外, 堅(jiān)持24 h面罩通氣。病情好轉(zhuǎn)后逐漸調(diào)整通氣時(shí)間和通氣參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均給以心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、觀察記錄患者上機(jī)前及上機(jī)后1 h、12 h、48 h的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,兩組間比較用t檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療后, 其中58例(85.3%)呼吸困難緩解, 神志轉(zhuǎn)清。治療后患者的心率、呼吸頻率趨于正常。動(dòng)脈血pH值升高, 動(dòng)脈血?dú)釶aO2明顯升高、PaCO2明顯降低。并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 見表1。 在治療過程中, 6例患者有胃腸脹氣, 對(duì)癥治療后緩解。4例患者改為有創(chuàng)機(jī)械通氣, 4例患者最終因體質(zhì)較差、嚴(yán)重肺部感染而死亡。2例患者自動(dòng)出院。其余患者脫機(jī)成功。未見面部壓傷、氣壓傷和肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較(x-±s)

3 討論

COPD合并呼吸衰竭時(shí), 隨著病情的進(jìn)展, PaO2下降, PaCO2升高, 可出現(xiàn)意識(shí)障礙, 其主要病生改變是支氣管肺部感染, 氣道阻力增高, 內(nèi)源性呼吸末正壓形成, 使呼吸機(jī)功耗增加, 產(chǎn)生呼吸肌疲勞［2］。呼吸肌疲勞和意識(shí)障礙是病情惡化的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。BiPAP治療呼吸衰竭患者, 吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓, 克服氣道阻力, 增加肺泡通氣量。改善氣體在肺內(nèi)分布不均勻的狀況, 促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散,減少無效死腔通氣。呼氣時(shí)提供一個(gè)較低的呼氣壓, 對(duì)抗內(nèi)源性呼吸末正壓, 使等壓點(diǎn)前移, 阻止肺泡和小氣道萎縮,改善彌散功能。從而使肺泡內(nèi)CO2有效排出, 提高氧合, 緩解呼吸肌疲勞, 是治療呼吸衰竭的重要措施之一。

對(duì)于COPD合并呼吸性酸中毒, 目前主張根據(jù)PH值分層施治, 對(duì)于pH＞7.25的中度呼吸性酸中毒, 主張常規(guī)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣, 而對(duì)于pH＜7.25的重度呼吸性酸中毒患者主張?zhí)娲允┲?。這類患者伴有意識(shí)障礙, 在家屬拒絕和一時(shí)不能有創(chuàng)通氣的患者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡早施治, 而對(duì)于此類患者施治成功率仍有較高的報(bào)道。本組資料分析結(jié)果表明, 無創(chuàng)正壓通氣治療1 h、48 h與治療前相比血?dú)夥治?、呼吸、心率等各?xiàng)參數(shù)均有明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治愈脫機(jī)58例, 成功率85%。6例出現(xiàn)胃腸脹氣, 可見意識(shí)障礙并不是無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥［4］。而與基礎(chǔ)病有關(guān)。

影響COPD無創(chuàng)正壓通氣效果的因素有很多:對(duì)于該項(xiàng)治療的初始反應(yīng)、人機(jī)界面舒適密閉性、參數(shù)設(shè)置、基礎(chǔ)病和肺部感染程度等。本組資料治療中有以下體會(huì):慎重選擇COPD并意識(shí)障礙的適應(yīng)癥；病情穩(wěn)定前盡量堅(jiān)持24 h面罩無創(chuàng)通氣；密切觀察病情變化、呼吸困難、紫紺、意識(shí)狀態(tài)、輔助呼吸肌參與情況、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)馇闆r, 以便及時(shí)調(diào)整參數(shù)和改變通氣方式；有效控制感染, 保持呼吸道通暢, 及時(shí)排痰, 保證無創(chuàng)正壓通氣的順利進(jìn)行。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸病學(xué)雜志, 2013, 36(4):255-264.

［2］ 劉玉村.現(xiàn)代危重癥診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:278-286.

［3］ 羅彬, 張虹, 秦蓁, 等.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的臨床研究.保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2009, 6(1):35-37.

［4］ 張波, 高和.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:316-319.

462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院呼吸科