胡海英 付志 李耀軍

·臨床案例·

6例慢性HBV攜帶者反復(fù)發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的臨床病例分析

胡海英 付志 李耀軍

目的 探討無明顯肝炎臨床癥狀但反復(fù)發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的慢性HBV攜帶者患者的臨床特點(diǎn), 指導(dǎo)今后的臨床診治工作。方法 回顧性分析本院近3年來6例無明顯肝炎臨床癥狀的慢性HBV攜帶者在1年內(nèi)反復(fù)合并CAP(≥2次)的臨床資料。結(jié)果 6例患者中, 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(100%)、肺部啰音(83.3%) 、咳嗽(100%), 咳黃痰(83.3%)、胸部CT改變(100 %) 為主, 66.6 %的患者外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高, 83.3%的患者CRP、降鈣素原升高。對6例肺部感染者進(jìn)行痰培養(yǎng), 發(fā)現(xiàn)1例陽性, 為細(xì)菌感染, 多數(shù)對常用抗生素敏感。結(jié)論 慢性乙型肝炎患者不一定是在重癥肝炎及肝炎后肝硬化時(shí)期才易反復(fù)發(fā)生肺部感染, 在稍早期無明顯的肝炎臨床癥狀如乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀出現(xiàn)時(shí), 即已容易反復(fù)發(fā)生肺部感染, 其臨床表現(xiàn)可以不典型, 對常用抗生素較敏感, 且肺部感染較重癥肝炎及肝炎后肝硬化時(shí)合并的肺部感染易控制, 但肺部影像學(xué)資料顯示：病灶較不伴乙肝的患者吸收緩慢, 部分殘留未完全吸收的實(shí)變影。

乙型HBV攜帶者；肺炎；微生物敏感性試驗(yàn)；病原菌

臨床上, 重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者, 因免疫功能低下,易常并發(fā)各種感染, 如腹膜腔感染、肺部感染等, 其中肺部感染較常見且病死率高, 該類報(bào)道較多見。但對于無明顯肝炎臨床癥狀, 初次因社區(qū)獲得性肺炎住院后, 在住院期間確診為慢性HBV攜帶者, 并在隨后的1年中再次發(fā)生肺部感染的患者, 臨床上相關(guān)報(bào)道較少見。本文對河南省漯河市中心醫(yī)院近3年來1年中2次因社區(qū)獲得性肺炎住院,并在初次入院時(shí)確診為慢性HBV攜帶者的患者臨床資料進(jìn)行分析, 探討其臨床特點(diǎn), 指導(dǎo)今后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2013 年3月在本院1年內(nèi)2次因社區(qū)獲得性肺炎入住呼吸科的慢性HBV攜帶者患者,其中女性4例, 男性2例；年齡17～35歲, 平均26歲左右。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、胸部CT平掃等確診為肺炎的病例。均符合下列條件: ①患者為社區(qū)獲得性肺炎。②既往無慢性肺部疾病。③無心臟疾病。④第一次入院時(shí), 均否認(rèn)乙型肝炎病史,在隨后的常規(guī)檢查中確診為慢性乙型肝炎, 乙肝病毒載量為106～109/L。⑤均排除乙肝以外的其他肝臟疾病。⑥無飲酒史,近期未服用任何引起肝功能異常的藥物。入院時(shí), 肝功能包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)等均正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性HBV攜帶者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者, 1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍, 肝組織學(xué)檢查無明顯異常［1］。

慢性HBV攜帶者為慢性乙型肝炎的一類。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn): ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和/或濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部影像學(xué)資料顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng), 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等后, 可建立臨床診斷［2］。

1.3 采痰方法及細(xì)菌培養(yǎng) 晨起刷牙及漱口后, 深咳嗽后第一口痰棄去, 第二口或第三口痰咳于無菌培養(yǎng)器中, 1 h內(nèi)送檢, 連送3 d, 其中2次同一菌種純培養(yǎng)陽性確定為病原菌。對陽性標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 以發(fā)熱、咳嗽、咳出黃膿痰、肺部啰音和胸部CT改變、WBC、CRP、降鈣素原升高最常見, 見表1。

表1 6例肺部感染病例臨床特征

2.2 痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 6例患者中, 均為細(xì)菌感染, 均進(jìn)行了痰細(xì)菌培養(yǎng), 培養(yǎng)結(jié)果為：1例為肺炎克雷伯桿菌, 5例未培養(yǎng)出致病菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對三代頭孢類、喹諾酮類、氨基苷類、半合成青霉素等常用抗生素均較敏感, 抗生素主要選用半合成青霉素或三代頭孢類聯(lián)合喹諾酮類抗菌藥物抗感染治療。

2.3 療程 平均住院時(shí)間為(17±2)天。

2.4 轉(zhuǎn)歸 6例患者中, 5例痊愈(其中4例患者胸部CT殘留有部分實(shí)變影未完全吸收, 1例患者胸部CT提示肺炎完全吸收), 1例患者肺炎一度好轉(zhuǎn), 但后因出現(xiàn)肝功能惡化, 轉(zhuǎn)化為慢加急性肝硬化、肝衰竭, 在原有肺部感染控制后, 又因免疫力低下發(fā)生院內(nèi)感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

3 討論

重型肝炎患者由于肝細(xì)胞廣泛壞死,肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)嚴(yán)重受損,巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞粘附功能明顯下降,補(bǔ)體水平降低, 容易發(fā)生細(xì)菌或真菌感染［3］。肝炎后肝硬化患者由于肝功能嚴(yán)重?fù)p害,免疫防御功能極為低下,易發(fā)生各種醫(yī)院感染,其中醫(yī)院內(nèi)肺部感染是常見的并發(fā)癥［4］。但從本文的資料提示, HBV攜帶者在無明顯的肝炎臨床癥狀出現(xiàn)時(shí),即已容易反復(fù)發(fā)生肺部感染, 提示慢性乙型肝炎患者在肝功能正常時(shí)可能已經(jīng)出現(xiàn)免疫力的下降, 導(dǎo)致肺部感染, 而不一定是在重型肝炎及肝炎后肝硬化時(shí)期才易反復(fù)發(fā)生肺部感染。慢性乙型肝炎患者合并的CAP, 其臨床表現(xiàn)可以不典型,但多有發(fā)熱、咳嗽等癥狀, 對常用抗生素較敏感, 多為細(xì)菌感染, 很少有真菌感染, 多較重癥肝炎及肝炎后肝硬化時(shí)合并的肺部感染略輕、易控制, 但也有少數(shù)患者可繼發(fā)肝功能的惡化, 轉(zhuǎn)化為慢加急性肝硬化、肝衰竭, 最終導(dǎo)致肺部感染不易控制, 影響患者的預(yù)后。故一旦發(fā)生肺部感染,應(yīng)積極采取以抗菌治療為主的綜合治療措施, 盡可能根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、CRP、降鈣素原、胸部CT等綜合評估抗感染的療效, 指導(dǎo)臨床治療。從胸部影像學(xué)資料提示, 伴有慢性乙肝的肺炎患者與不伴慢性乙肝的肺炎患者對比, 前者肺部炎癥吸收較緩慢, 部分殘留有未完全吸收的實(shí)變影。因此, 對于慢性乙肝患者建議堅(jiān)持定期復(fù)查乙肝DNA、肝功、AFP等指標(biāo), 定期復(fù)查不但可及時(shí)了解乙肝病情的發(fā)展, 指導(dǎo)進(jìn)一步治療, 而且還可有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 這對乙肝患者的預(yù)后和治療方案上有著積極的作用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華肝臟病雜志, 2011,19 (1):13-24.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655.

［3］ 劉惠媛,石裕明,李劍萍.重型病毒性肝炎患者肺部感染情況及其危險(xiǎn)因素探討.臨床肝膽病雜志, 2003,19(6):347-348.

［4］ 張秋瓚,王秀茹.肝硬化患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2007,17 (12):1515-1517.

462000 河南省漯河市中心醫(yī)院