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        微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床療效對(duì)比

        2013-09-07 09:05:34薛元峰嚴(yán)建松張?jiān)丛?/span>丁俊紅
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2013年7期
        關(guān)鍵詞:骨瓣開顱血腫

        薛元峰 嚴(yán)建松 張?jiān)丛?丁俊紅

        江蘇省溧水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇溧水 211200

        腦出血是一種嚴(yán)重危害人們健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,特別是隨著社會(huì)老齡化程度的加劇,發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。腦出血發(fā)病率、病死率、殘廢率和再發(fā)率均高,嚴(yán)重威脅到中老年人群的生命健康,如果不積極的治療,將嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前腦出血的主要治療方法仍以手術(shù)治療為主,而微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率低等優(yōu)點(diǎn),迅速被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的治療。隨著微創(chuàng)設(shè)備的日異改進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腦出血患者取得了顯著的療效[2-3]。2006年5月~2012年12月本院采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者35例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究選取2006年5月~2012年6月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的腦出血患者70例作為研究對(duì)象,其中,男39例,女 31 例,年齡 30~76 歲,平均(62.5±4.6)歲,所有患者均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),均確診為高血壓腦出血患者,出血部位為基底節(jié)區(qū),出血量為30~50 mL,中線偏移約0.5 cm左右。所有病例選擇有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前患者意識(shí)模糊,或者淺昏迷,雙重瞳孔等大等圓,有光反應(yīng),或者稍有不等大,不選取出血量太多,深度昏迷,雙側(cè)瞳孔散大固定者。術(shù)前詳細(xì)和家屬溝通,根據(jù)家屬的意愿選擇分為微創(chuàng)手術(shù)組和開顱手術(shù)組,其中,微創(chuàng)組35例,開顱組35例。兩組在患者年齡、性別和病情等臨床資料間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

        1.2 治療方法

        所有患者術(shù)前均給予常規(guī)藥物治療,包括脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等治療及對(duì)癥處理。微創(chuàng)組:(1)在頭顱CT引導(dǎo)下,以血腫最大層面的中心點(diǎn)作為靶點(diǎn);(2)使用YL-I型顱內(nèi)血腫穿刺針;(3)應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù) (尿激酶,每次使用20 000~30 000 U保留于血腫腔,夾管2~4 h后開放引流管);(4)血腫破入腦室系統(tǒng)引起腦室擴(kuò)張的行側(cè)腦室前角穿刺外引流。開顱手術(shù)方法:額顳部骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后3~6個(gè)月,需要行手術(shù)修補(bǔ)缺損顱骨。術(shù)后所有患者進(jìn)行預(yù)防感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

        1.3 效果評(píng)價(jià)

        分別從患者術(shù)后意識(shí)、恢復(fù)狀況和近期療效3個(gè)方面對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中術(shù)后意識(shí)分為清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷等5個(gè)等級(jí)。日常生活能力判定采用ADL評(píng)分,按照功能障礙的嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)。若患者完全恢復(fù)日常生活能力,生活能夠完全自理定為Ⅰ級(jí);社會(huì)和日常生活能力部分恢復(fù),生活能夠自理定為Ⅱ級(jí);生活部分需要幫助,拄拐仗能夠行走則定為Ⅲ級(jí);若患者臥床,但能夠保持意識(shí)定為Ⅳ級(jí);植物生存狀態(tài)定為Ⅴ級(jí)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,定性資料采用率或百分比表示;兩組間有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。兩組意識(shí)狀況和ADL分級(jí)的比較采用秩和檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)后意識(shí)狀況的比較

        具體見表1。由表1可知,術(shù)后3 d微創(chuàng)組清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷的例數(shù)分別為20、5、8、2、0例;而對(duì)照組分別為 10、5、16、4、0 例。 秩和檢驗(yàn)顯示,兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 兩組患者術(shù)后3 d意識(shí)的比較(n)

        2.2 術(shù)后恢復(fù)狀況

        術(shù)后進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪,其中微創(chuàng)組植物狀態(tài)(ADL5)和死亡共4例,對(duì)照組為11例,兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除去微創(chuàng)組植物狀態(tài)(ADL5)和死亡病例,兩組在ADL評(píng)分間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。具體見表2。

        表2 兩組治療后6個(gè)月ADL評(píng)分的比較(n)

        2.3 兩組近期療效的比較

        治療1個(gè)月后,微創(chuàng)組的總有效率為80.00%(28/35),遠(yuǎn)高于對(duì)照組的 54.29%(19/35),卡方檢驗(yàn)顯示,兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即微創(chuàng)組具有更好的近期療效。

        3 討論

        腦出血是臨床常見的急癥之一,具有發(fā)病急,病情發(fā)展迅速等臨床特點(diǎn),腦出血后形成的繼發(fā)性腦水腫和腦內(nèi)血腫可形成局限性顱內(nèi)高壓,甚至形成腦疝,若不及時(shí)救治,將可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥或危及患者生命,給患者造成極大的精神創(chuàng)傷[4]。因此盡早減輕顱內(nèi)血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦疝發(fā)生,是降低病死率的關(guān)鍵。目前手術(shù)是治療腦出血的最常用的方法。按照手術(shù)方式的不同可以分為傳統(tǒng)的開顱術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)采用大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù),以緩解顱內(nèi)高壓,避免腦疝的發(fā)生,雖然治療效果比較確定,然而具有出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn),特別是對(duì)于老年人群,隨著機(jī)體各器官的衰老和功能的退化,開顱手術(shù)常常暴露腦組織較大,給機(jī)體帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[5]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟,微創(chuàng)手術(shù)在腦出血手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多,適用范圍也不斷擴(kuò)大。甚至有學(xué)者提出,應(yīng)將微創(chuàng)手術(shù)作為首選方法[6]。微創(chuàng)術(shù)在清除血腫時(shí)對(duì)腦組織的破壞少,同時(shí)對(duì)周邊腦組織的損傷極小,能相對(duì)保持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定,術(shù)后腦水腫及腦損傷反應(yīng)輕,對(duì)全身其他系統(tǒng)臟器影響不明顯,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,技術(shù)要求低,費(fèi)用低,患者容易接受,住院時(shí)間短,預(yù)后佳,無(wú)需第二次手術(shù)修補(bǔ)缺損顱骨,特別適用在基層醫(yī)院開展。因而,微創(chuàng)術(shù)已成為神經(jīng)外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。相關(guān)研究顯示,微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血具有降低顱內(nèi)壓,減輕凝血酶和血紅蛋白等分解產(chǎn)物引起的腦水腫的可能性,能夠有效防止顱內(nèi)壓增高和腦疝的發(fā)生,能夠顯著降低患者病死率,改善患者術(shù)后的昏迷程度。

        本研究將同期開展的傳統(tǒng)開顱手術(shù)與微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后意識(shí)更好,微創(chuàng)組植物狀態(tài)和死亡的發(fā)生率更低,治療的有效率也顯著高于對(duì)照組,兩組在以上3方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)一致[7-8]。然而,我們也必須看到,微創(chuàng)手術(shù)并不是萬(wàn)能的,具有一定的適用范圍,對(duì)于出血量較大,特別是已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者具有很大局限性,在臨床實(shí)踐中要綜合考慮各種因素,制定出適用于患者的最適宜方案。一般認(rèn)為,若血腫量<20 mL,則更適宜內(nèi)科治療;若血腫量為30~50 mL,宜采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù);若血腫量較大(>50 mL),已經(jīng)形成腦疝者,則實(shí)施去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)的效果更好。

        總之,相對(duì)于開顱手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者術(shù)后意識(shí)更好,植物狀態(tài)和死亡的發(fā)生率更低,有效率更高,值得臨床推廣應(yīng)用。

        [1]毛群,勾俊龍,劉宗惠.立體定向技術(shù)與腦內(nèi)出血的治療及機(jī)理研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2010,30(6):557.

        [2]張玉成,張加星,賴偉.基層醫(yī)院腦出血微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(8):1172-1173.

        [3]王玖飛,李明,趙剛.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血患者近期療效的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(20):2751-2753.

        [4]周欣暉.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腦出血的療效對(duì)照分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(3):571-572.

        [5]李建華.基層醫(yī)院高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):733-734.

        [6]鄭虎林,曹亞梅,霍龍偉.腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療[J].河北醫(yī)藥,2011,33(21):3301.

        [7]潘劍威,詹仁雅,童鷹.基底節(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的療效比較及影響因素分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(5):282-284.

        [8]韓戰(zhàn)栓,王紅濤,陳素娟.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與保守治療的隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2009,9(1):92-94.

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