薛元峰 嚴(yán)建松 張?jiān)丛?丁俊紅

江蘇省溧水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇溧水 211200

腦出血是一種嚴(yán)重危害人們健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是隨著社會(huì)老齡化程度的加劇，發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。腦出血發(fā)病率、病死率、殘廢率和再發(fā)率均高，嚴(yán)重威脅到中老年人群的生命健康，如果不積極的治療，將嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前腦出血的主要治療方法仍以手術(shù)治療為主，而微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率低等優(yōu)點(diǎn)，迅速被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的治療。隨著微創(chuàng)設(shè)備的日異改進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腦出血患者取得了顯著的療效[2-3]。2006年5月～2012年12月本院采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者35例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2006年5月～2012年6月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的腦出血患者70例作為研究對(duì)象，其中，男39例，女 31 例，年齡 30～76 歲，平均（62.5±4.6）歲，所有患者均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均確診為高血壓腦出血患者，出血部位為基底節(jié)區(qū)，出血量為30～50 mL，中線偏移約0.5 cm左右。所有病例選擇有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前患者意識(shí)模糊，或者淺昏迷，雙重瞳孔等大等圓，有光反應(yīng)，或者稍有不等大，不選取出血量太多，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定者。術(shù)前詳細(xì)和家屬溝通，根據(jù)家屬的意愿選擇分為微創(chuàng)手術(shù)組和開顱手術(shù)組，其中，微創(chuàng)組35例，開顱組35例。兩組在患者年齡、性別和病情等臨床資料間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均給予常規(guī)藥物治療，包括脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等治療及對(duì)癥處理。微創(chuàng)組：（1）在頭顱CT引導(dǎo)下，以血腫最大層面的中心點(diǎn)作為靶點(diǎn)；（2）使用YL-I型顱內(nèi)血腫穿刺針；（3）應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù) （尿激酶，每次使用20 000～30 000 U保留于血腫腔，夾管2～4 h后開放引流管）；（4）血腫破入腦室系統(tǒng)引起腦室擴(kuò)張的行側(cè)腦室前角穿刺外引流。開顱手術(shù)方法：額顳部骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月，需要行手術(shù)修補(bǔ)缺損顱骨。術(shù)后所有患者進(jìn)行預(yù)防感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別從患者術(shù)后意識(shí)、恢復(fù)狀況和近期療效3個(gè)方面對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中術(shù)后意識(shí)分為清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷等5個(gè)等級(jí)。日常生活能力判定采用ADL評(píng)分，按照功能障礙的嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。若患者完全恢復(fù)日常生活能力，生活能夠完全自理定為Ⅰ級(jí)；社會(huì)和日常生活能力部分恢復(fù)，生活能夠自理定為Ⅱ級(jí)；生活部分需要幫助，拄拐仗能夠行走則定為Ⅲ級(jí)；若患者臥床，但能夠保持意識(shí)定為Ⅳ級(jí)；植物生存狀態(tài)定為Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料采用率或百分比表示；兩組間有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。兩組意識(shí)狀況和ADL分級(jí)的比較采用秩和檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后意識(shí)狀況的比較

具體見表1。由表1可知，術(shù)后3 d微創(chuàng)組清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷的例數(shù)分別為20、5、8、2、0例；而對(duì)照組分別為 10、5、16、4、0 例。 秩和檢驗(yàn)顯示，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后3 d意識(shí)的比較（n）

2.2 術(shù)后恢復(fù)狀況

術(shù)后進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，其中微創(chuàng)組植物狀態(tài)（ADL5）和死亡共4例，對(duì)照組為11例，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除去微創(chuàng)組植物狀態(tài)（ADL5）和死亡病例，兩組在ADL評(píng)分間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。具體見表2。

表2 兩組治療后6個(gè)月ADL評(píng)分的比較（n）

2.3 兩組近期療效的比較

治療1個(gè)月后，微創(chuàng)組的總有效率為80.00%（28/35），遠(yuǎn)高于對(duì)照組的 54.29%（19/35），卡方檢驗(yàn)顯示，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即微創(chuàng)組具有更好的近期療效。

3 討論

腦出血是臨床常見的急癥之一，具有發(fā)病急，病情發(fā)展迅速等臨床特點(diǎn)，腦出血后形成的繼發(fā)性腦水腫和腦內(nèi)血腫可形成局限性顱內(nèi)高壓，甚至形成腦疝，若不及時(shí)救治，將可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥或危及患者生命，給患者造成極大的精神創(chuàng)傷[4]。因此盡早減輕顱內(nèi)血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生，是降低病死率的關(guān)鍵。目前手術(shù)是治療腦出血的最常用的方法。按照手術(shù)方式的不同可以分為傳統(tǒng)的開顱術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)采用大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，以緩解顱內(nèi)高壓，避免腦疝的發(fā)生，雖然治療效果比較確定，然而具有出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，特別是對(duì)于老年人群，隨著機(jī)體各器官的衰老和功能的退化，開顱手術(shù)常常暴露腦組織較大，給機(jī)體帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[5]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)手術(shù)在腦出血手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，適用范圍也不斷擴(kuò)大。甚至有學(xué)者提出，應(yīng)將微創(chuàng)手術(shù)作為首選方法[6]。微創(chuàng)術(shù)在清除血腫時(shí)對(duì)腦組織的破壞少，同時(shí)對(duì)周邊腦組織的損傷極小，能相對(duì)保持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后腦水腫及腦損傷反應(yīng)輕，對(duì)全身其他系統(tǒng)臟器影響不明顯，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，技術(shù)要求低，費(fèi)用低，患者容易接受，住院時(shí)間短，預(yù)后佳，無(wú)需第二次手術(shù)修補(bǔ)缺損顱骨，特別適用在基層醫(yī)院開展。因而，微創(chuàng)術(shù)已成為神經(jīng)外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。相關(guān)研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血具有降低顱內(nèi)壓，減輕凝血酶和血紅蛋白等分解產(chǎn)物引起的腦水腫的可能性，能夠有效防止顱內(nèi)壓增高和腦疝的發(fā)生，能夠顯著降低患者病死率，改善患者術(shù)后的昏迷程度。

本研究將同期開展的傳統(tǒng)開顱手術(shù)與微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后意識(shí)更好，微創(chuàng)組植物狀態(tài)和死亡的發(fā)生率更低，治療的有效率也顯著高于對(duì)照組，兩組在以上3方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)一致[7-8]。然而，我們也必須看到，微創(chuàng)手術(shù)并不是萬(wàn)能的，具有一定的適用范圍，對(duì)于出血量較大，特別是已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者具有很大局限性，在臨床實(shí)踐中要綜合考慮各種因素，制定出適用于患者的最適宜方案。一般認(rèn)為，若血腫量<20 mL，則更適宜內(nèi)科治療；若血腫量為30～50 mL，宜采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)；若血腫量較大（>50 mL），已經(jīng)形成腦疝者，則實(shí)施去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)的效果更好。

總之，相對(duì)于開顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者術(shù)后意識(shí)更好，植物狀態(tài)和死亡的發(fā)生率更低，有效率更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[4]周欣暉.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腦出血的療效對(duì)照分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（3）：571-572.

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