大連醫(yī)科大學(xué)附屬撫順中心醫(yī)院心內(nèi)科(113006) 鄭 宏 張麗莉 李艷華

早發(fā)冠心病臨床危險(xiǎn)因素分析及其與預(yù)后的相關(guān)性探討

大連醫(yī)科大學(xué)附屬撫順中心醫(yī)院心內(nèi)科(113006) 鄭 宏 張麗莉 李艷華

目的 探討早發(fā)冠心病患者臨床危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的關(guān)系，為早發(fā)冠心病的防治及預(yù)后提供科學(xué)參考依據(jù)。方法 入選2004年1月至2008年1月我院接受住院治療的620例患者，根據(jù)性別及年齡分為早發(fā)組和對(duì)照組，分析兩組間一般資料、臨床指標(biāo)的差異，探討早發(fā)冠心病患者的臨床危險(xiǎn)因素。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期48個(gè)月隨訪，采用Cox回歸模型分析影響兩組患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 早發(fā)組和對(duì)照組的差異比較顯示:吸煙史、冠心病家族史、高血壓和高總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原及血紅蛋白水平是早發(fā)冠心病發(fā)病的臨床危險(xiǎn)因素，而Cox回歸模型分析顯示:吸煙史及冠心病家族史、血漿中總膽固醇偏高、血紅蛋白水平偏低為早發(fā)冠心病預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)于早發(fā)冠心病患者，應(yīng)針對(duì)性地對(duì)一些高危因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)控?zé)熜麄骷昂侠盹嬍持笇?dǎo)，重視有陽(yáng)性冠心病家族史人群，對(duì)減低早發(fā)冠心病發(fā)病率及死亡率有一定意義。

早發(fā)冠心病 危險(xiǎn)因素 預(yù)后 相關(guān)性

冠心病(coronary heart disease，CHD)，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和致死的主要疾病之一。目前冠心病發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，根據(jù)NECP-ATPIII規(guī)定:早發(fā)冠心病是指發(fā)病年齡男性≤55歲或女性≤65歲的冠心病患者〔1〕。冠心病的危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，如年齡、性別、早發(fā)冠心病家族史、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂代謝紊亂、吸煙等〔2〕。關(guān)于早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論國(guó)內(nèi)外不盡相同。由于早發(fā)冠心病患者在預(yù)后、勞動(dòng)力喪失、醫(yī)療費(fèi)用等方面的損失均大于晚發(fā)冠心病〔3〕，因此降低早發(fā)冠心病主要不良心腦血管事件(major adverse cerebral cardiovascular events，MACCE)的發(fā)生率具有重要意義。本研究旨在通過(guò)對(duì)早發(fā)冠心病患者臨床危險(xiǎn)因素的研究及主要危險(xiǎn)因素與預(yù)后的相關(guān)性分析，對(duì)早發(fā)冠心病的防治及預(yù)后提供科學(xué)參考依據(jù)。

資料與方法

1．資料

收集2005年1月至2010年1月期間在我院接受住院治療的620例患者，對(duì)其一般資料如性別、年齡、病程、飲食習(xí)慣，是否吸煙酗酒等情況進(jìn)行記錄。臨床指標(biāo)、血脂、膽固醇、高血壓等血液生化指標(biāo)等資料進(jìn)行記錄。

2．研究方法

(1)早發(fā)冠心病患者危險(xiǎn)因素研究

入選本研究的620例冠心病患者，根據(jù)性別及年齡分為2組，其中早發(fā)組為:男性患者年齡≤55歲，或者女性患者年齡≤65歲，共300例。對(duì)照組為:男性患者年齡＞55歲，或者女性患者年齡＞65歲，共320例。分析兩組間一般情況、病史情況、血液生化檢驗(yàn)結(jié)果的差異，進(jìn)而探討早發(fā)冠心病患者的臨床危險(xiǎn)因素。納入研究的病例均為美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，沒(méi)有合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

(2)早發(fā)冠心病患者臨床危險(xiǎn)因素與預(yù)后相關(guān)性研究

對(duì)兩組冠心病患者進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，有專(zhuān)職醫(yī)生負(fù)責(zé)，記錄其院內(nèi)和隨訪期間的MACCE情況，隨訪滿48個(gè)月終止。出院后開(kāi)始隨訪，終止隨訪的時(shí)間為在院內(nèi)或隨訪期間發(fā)生MACCE事件，MACCE包括死亡、非致死性心肌梗死或再次血運(yùn)重建，如果隨訪對(duì)象中途失訪，其終止時(shí)間為最后一次訪問(wèn)時(shí)間，如果隨訪對(duì)象死于與冠心病無(wú)關(guān)的疾病，其終止隨訪的時(shí)間為死亡時(shí)間，如果隨訪時(shí)間滿48個(gè)月時(shí)觀察對(duì)象仍存活，即終止隨訪。生存時(shí)間以月計(jì)算，以開(kāi)始隨訪的時(shí)間至終止隨訪的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算。然后以總死亡為因變量，以臨床危險(xiǎn)因素為自變量，用Cox回歸模型分析影響早發(fā)組和對(duì)照組出院后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

(3)相關(guān)參數(shù)的測(cè)量和定義

高血壓診斷采用中國(guó)高血壓防治指南(2010修訂版)〔4〕的標(biāo)準(zhǔn)，為連續(xù)2次靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病診斷采用2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.1 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L為糖尿病史。吸煙史〔6〕的定義為每日至少吸一支煙持續(xù)1年以上;飲酒史定義為每日至少飲入酒精100 g持續(xù)1年以上。尿酸 ＞380 umol/L為升高。血脂異常采用2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L為增高，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L為增高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L為降低，甘油三酯(TG)≥1．7 mmol/L為增高。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，α=0.05。正態(tài)分布的計(jì)量資料以Mean±Sd表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。生存曲線采用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)，采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析臨床危險(xiǎn)因素與預(yù)后相關(guān)性。

結(jié) 果

1．早發(fā)組與對(duì)照組一般情況及生化檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:早發(fā)組的吸煙史、冠心病家族史以及高血壓患病率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中吸煙史率、冠心病家族史率早發(fā)組高于對(duì)照組，而高血壓患病率對(duì)照組高于早發(fā)組。其余項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生化檢驗(yàn)指標(biāo)分析結(jié)果顯示:總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原及血紅蛋白水平在早發(fā)組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原及血紅蛋白水平早發(fā)組高于對(duì)照組;其余項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、表2。

表1 早發(fā)冠心病患者組與對(duì)照組一般情況比較

表2 早發(fā)冠心病患者組與對(duì)照組血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較(Mean±Sd)

2．早發(fā)組與對(duì)照組院內(nèi)及隨訪期間的MACCE事件

本次研究的300例早發(fā)冠心病患者的住院時(shí)間為7天～29天，8例(2.66%)死亡，且均為心源性死亡。電話和門(mén)診隨訪期間，共有291例早發(fā)冠心病患者完成隨訪，隨訪率為97.00%。33例(11.11%)患者發(fā)生總MACCE，22例(7.33%)死亡，11例(3.67%)接受再次血運(yùn)重建。320例對(duì)照組患者的住院時(shí)間為10～32天，13例(4.06%)死亡，均為心源性死亡。共307例早發(fā)冠心病患者完成隨訪，隨訪率為95.94%。29例(9.06%)患者發(fā)生總MACCE，19例(5.94%)死亡，13例(4.06%)接受再次血運(yùn)重建。

3.影響預(yù)后的Cox模型多因素分析

以完成隨訪患者的總死亡情況(死亡=0，截尾=1)為因變量，以15個(gè)臨床危險(xiǎn)因素為自變量，用Cox回歸模型分析影響早發(fā)組和對(duì)照組預(yù)后的危險(xiǎn)因素。15個(gè)因素的賦值情況為:年齡以患者實(shí)際年齡為準(zhǔn)，性別賦值為1，女性賦值為0，存在高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史者賦值為1，無(wú)此類(lèi)病史者賦值為0;總膽固醇、甘油三脂、LDL-C、尿酸高于正常賦值為1，正常賦值為0，HDL-C賦值相反，偏低賦值為1，偏高或正常賦值為0;纖維蛋白原＞4g/L賦值為1，≤4g/L賦值為0，總膽紅素＞17.1umol/L賦值為1，≤17.1umol/L賦值為0，患者的生存時(shí)間為實(shí)際生存時(shí)間;患者的結(jié)局死亡賦值為0，截尾賦值為1。經(jīng)Cox多因素回歸分析可知，吸煙史、冠心病家族史、總膽固醇、血紅蛋白以及高血壓是影響早發(fā)冠心病患者預(yù)后的五個(gè)因素，見(jiàn)表3。對(duì)晚發(fā)冠心病的多因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、飲酒史、總膽固醇與高血壓四個(gè)因素影響預(yù)后，其中吸煙史、總膽固醇和高血壓為兩組的共同因素，見(jiàn)表4。

表3 影響早發(fā)冠心病患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

表4 影響對(duì)照組冠心病患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

討 論

冠心病為多致病因素交織影響發(fā)病的疾病，隨著人們生活水平的提高、環(huán)境污染的加重，早發(fā)冠心病的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示:吸煙史、冠心病家族史和總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原、血紅蛋白水平早發(fā)組高于對(duì)照組，這些因素均為早發(fā)冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果亦顯示，高血壓水平對(duì)照組高于早發(fā)組，這可能與高血壓發(fā)病率隨年齡的增加而升高，造成靶器官損害有關(guān)。有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為，吸煙在40歲以下的冠心病患者中是密切相關(guān)危險(xiǎn)因素〔8－10〕，本研究結(jié)論與上述報(bào)道一致，長(zhǎng)期吸煙對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的毒性作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變會(huì)過(guò)早啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而加速冠心病病程發(fā)展〔11〕。男性吸煙率明顯高于女性，因此加強(qiáng)吸煙控制，尤其是在年輕男性吸煙人群中進(jìn)行控?zé)熜麄鹘逃瑢?duì)于防止早發(fā)冠心病的發(fā)生具有十分重要的意義。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示〔12〕:一級(jí)親屬的冠心病史(特別是早發(fā)冠心病史)不僅會(huì)增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而且能提早患者發(fā)病的年齡，國(guó)內(nèi)楚玉榮等〔13〕研究報(bào)道基因多態(tài)性及差異與早發(fā)冠心病密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果相似。有文獻(xiàn)報(bào)道性別是早發(fā)冠心病發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)因素〔14－15〕，但本次研究未體現(xiàn)性別間差異。本次研究結(jié)果顯示，一半以上的早發(fā)冠心病患者有冠心病家族史，提示早發(fā)冠心病具有較強(qiáng)的家族遺傳背景和家族聚集性，這可能是由于具有相似的遺傳基因和共同的環(huán)境危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的。本資料還顯示:高血紅蛋白也是PCHD發(fā)生MACCE的一個(gè)危險(xiǎn)因素，國(guó)外文獻(xiàn)也有類(lèi)似報(bào)道〔16〕。這可能是由于血紅蛋白升高導(dǎo)致機(jī)體鐵貯存增多，而鐵的沉積量與動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)，因此會(huì)導(dǎo)致 MACCE的發(fā)生〔17〕。高血壓可造成血管硬化，彈性降低，冠脈玻璃樣變，血栓形成等靶器官損害，與早發(fā)發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)。因此，在有陽(yáng)性冠心病家族史人群中，更有可能冠心病早發(fā)，應(yīng)進(jìn)行一級(jí)干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)早治療。既往研究提示:血漿中總膽固醇、甘油三酯及纖維蛋白原水平越高，早發(fā)冠心病的發(fā)病概率越大〔18〕，本研究結(jié)果亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

雖有報(bào)道〔19〕表明早發(fā)冠心病患者的總MACCE的發(fā)生率及死亡率低于晚發(fā)冠心病患者，但本研究結(jié)果顯示在為期約48個(gè)月的隨訪中，早發(fā)組有11.11%的患者發(fā)生了MACCE，7.33%的患者死亡，可見(jiàn)早發(fā)冠心病有較高死亡率，并且由于早發(fā)組都是中青年勞動(dòng)力，患病后對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的損失程度遠(yuǎn)比晚發(fā)冠心病組大，因此提高早發(fā)冠心病患者生存期限，改善其預(yù)后顯得至關(guān)重要。本研究的Cox回歸分析證實(shí):吸煙史及冠心病家族史、血漿中總膽固醇偏高、血紅蛋白偏低和高血壓這五個(gè)因素為早發(fā)組預(yù)后的危險(xiǎn)因素。其中吸煙史、總膽固醇和高血壓是影響早發(fā)組和晚發(fā)組的共同因素，而低血紅蛋白是早發(fā)組預(yù)后特定的影響因素。影響對(duì)照組預(yù)后的危險(xiǎn)因素除了以上4個(gè)共同因素外，另有飲酒史。目前基本認(rèn)為適量飲酒與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，酗酒與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，多因素分析顯示飲酒史是對(duì)照組獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與增齡導(dǎo)致酒精累計(jì)攝入量增加有關(guān)，另外，本研究未做酒精攝入量與冠心病發(fā)病關(guān)系的分層研究，這需要在以后研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于早發(fā)冠心病患者，既要對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，還應(yīng)針對(duì)一些高危因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。在有陽(yáng)性冠心病家族史人群中，應(yīng)加強(qiáng)控?zé)熜麄骷昂侠盹嬍持笇?dǎo)，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)冠心病的一、二級(jí)預(yù)防，從而降低早發(fā)冠心病的發(fā)病率，改善其預(yù)后。

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(責(zé)任編輯:郭海強(qiáng))