北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(100029) 侯勝田 張永康

基于PLS路徑模型的住院患者滿意度影響因素研究*

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(100029) 侯勝田△張永康

目的 對住院患者醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素進(jìn)行分析。方法 通過自行編制問卷對北京市某三甲醫(yī)院的105名住院患者進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用偏最小二乘路徑模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 等待時(shí)間、診斷治療、服務(wù)態(tài)度等6個(gè)因素對住院患者總體滿意具有影響(P＜0.05)，且各因素的重要性不盡相同，等待時(shí)間對患者滿意的影響最大。不同類型患者滿意度的影響因素也存在差異。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過合理的滿意度測評，發(fā)現(xiàn)患者滿意的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此為依據(jù)進(jìn)行管理改進(jìn)，提升患者滿意度。

偏最小二乘路徑模型 住院患者 滿意度 影響因素

△通信作者:侯勝田

結(jié)構(gòu)方程模型是當(dāng)前滿意度測評研究當(dāng)中的主流技術(shù)，在各個(gè)行業(yè)的滿意度測評中得到了廣泛應(yīng)用。結(jié)構(gòu)方程模型有兩類估計(jì)技術(shù):一類是基于協(xié)方差的技術(shù)，又稱LISREL方法，另一類是基于方差的技術(shù)，以偏最小二乘(partial least square，PLS)路徑模型為代表〔1〕。與LISREL方法相比，PLS路徑模型在以下幾方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢:一是對變量的正態(tài)分布沒有嚴(yán)格的要求;二是在樣本量較小的情況下仍然可以估計(jì)模型〔1〕;三是不僅能夠處理反映型的測量模型，而且能夠處理構(gòu)成型的測量模型〔2〕;四是在模型較為復(fù)雜時(shí)，PLS路徑模型不會產(chǎn)生估計(jì)錯誤〔3〕。

PLS路徑模型的諸多特性使其在滿意度測評等社會科學(xué)研究領(lǐng)域受到了廣泛的應(yīng)用。本文基于PLS路徑模型技術(shù)，構(gòu)建住院患者滿意度測評模型，利用對某醫(yī)院105例住院患者的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了該院住院患者滿意度的影響因素，并以測評結(jié)果為基礎(chǔ)，提出了相關(guān)改進(jìn)意見。

對象與方法

1．調(diào)查問卷編制

本次調(diào)查采用研究者自行設(shè)計(jì)的《住院患者滿意度測評問卷》進(jìn)行測評。問卷設(shè)計(jì)經(jīng)過文獻(xiàn)研究、專家咨詢對滿意度指標(biāo)進(jìn)行提煉、篩選，并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行修訂。最終得到了46項(xiàng)關(guān)于住院醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)，作為進(jìn)入模型的測量變量。這些指標(biāo)被劃分為9個(gè)類別，作為進(jìn)入模型的隱變量，分別為診斷治療、等待時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療收費(fèi)、醫(yī)患溝通、信息獲取。此外，問卷中還包括了患者就醫(yī)信息、未來就醫(yī)計(jì)劃以及患者背景信息。測量指標(biāo)采用了1～10分正向打分的方式進(jìn)行測評，得分越高說明患者對該項(xiàng)服務(wù)越滿意。

2.信度與效度

PLS路徑模型中，一般使用克朗巴赫α系數(shù)、構(gòu)建信度(composite reliability)對模型的信度進(jìn)行檢驗(yàn)。本次研究中，9個(gè)潛變量的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，最高為0.91，最低為0.77。9個(gè)潛變量的構(gòu)建效度均在0.8以上，最高為0.93，最低為0.85，顯示出模型具有良好的信度。效度方面，本研究中的測量變量綜合了對前人研究結(jié)果的整理、專家意見，并經(jīng)過了小范圍調(diào)查后的修訂與完善，因此具有較好的內(nèi)容效度。PLS路徑模型采用平均方差提取量(average variance extracted，AVE)對收斂效度進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果表明8個(gè)潛變量的AVE值均大于0.5，其中最小為0.51，最大為0.65，顯示了較好的收斂效度。此外，各個(gè)潛變量的AVE大于潛變量之間的相關(guān)系數(shù)，說明模型具有良好的判別效度。

3.調(diào)查對象

本次研究以北京市某三甲醫(yī)院的住院患者為調(diào)查對象，調(diào)查人員深入醫(yī)院發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查采用無記名方式進(jìn)行，調(diào)查中對患者的性別、年齡、醫(yī)保類型以及患者所在的科室等不同因素進(jìn)行了平衡。數(shù)據(jù)采集工作于2011年11月底展開。

4.數(shù)據(jù)處理與分析

調(diào)查數(shù)據(jù)收集后利用Excel軟件建立了數(shù)據(jù)庫，并對問卷中的缺失值進(jìn)行了核查。缺失超過5項(xiàng)的問卷作為無效問卷，有效問卷中的缺失值用該項(xiàng)所有得分的平均值代替。

數(shù)據(jù)分析時(shí)，首先采用平均值計(jì)算、百分比統(tǒng)計(jì)等描述性統(tǒng)計(jì)方法對患者背景等基本信息、各項(xiàng)測量變量的平均分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，然后采用PLS路徑模型技術(shù)構(gòu)建住院患者滿意度測評模型，分析醫(yī)療服務(wù)中各環(huán)節(jié)對患者滿意度的影響。研究中使用了德國漢堡大學(xué)Ringle等人研發(fā)的Smartpls 2.0(M3)軟件進(jìn)行分析。

結(jié)果與分析

1.樣本基本情況

本次調(diào)查中共獲取有效問卷105份，其中男性患者38人，女性患者67人，分別占樣本總數(shù)的36.19%和63.81%。13位患者的年齡在20歲以下，20～39歲的患者34人，40～59歲的患者32人，60歲及以上的患者26人，分別占總?cè)藬?shù)的 12.38%、32.38%、30.48%、24.76%。36位患者的家庭年收入在5萬元以下，占34.29%，40位患者的家庭年收入介于5萬與10萬之間，占38.10%，年收入在10萬～50萬之間的患者有28人，占26.67%，其余1位患者的家庭年收入在50萬以上，占0.95%。

2.各影響因素重要性

PLS中的路徑系數(shù)表明了各個(gè)潛變量對總體滿意度的相對重要性?？偟膩砜矗饔绊懸蛩貙傮w滿意度的影響力存在差異，從高到低依次為等待時(shí)間(0.26)、診斷治療(0.22)、服務(wù)態(tài)度(0.16)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(0.15)、醫(yī)療設(shè)備(0.14)、信息獲取(0.11)、診療收費(fèi)(0.08)、環(huán)境設(shè)施(0.06)、醫(yī)患溝通(0.05)。采用Bootstrapping方法對系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)(重置樣本 n=100)，發(fā)現(xiàn)診療收費(fèi)、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)患溝通三項(xiàng)未通過檢驗(yàn)(P值分別為0.07，0.10，0.11)，說明這三項(xiàng)因素對該院住院患者總體滿意度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在去除以上三個(gè)結(jié)構(gòu)變量及其路徑后，對結(jié)構(gòu)變量的R2值進(jìn)行計(jì)算。R2值代表了結(jié)構(gòu)變量被解釋的方差比重，本次研究中的結(jié)果性結(jié)構(gòu)變量“患者滿意度”的R2值為0.77，大于一般的標(biāo)準(zhǔn)0.65，顯示模型的擬合比較好。驗(yàn)證后的住院患者滿意度影響因素分析模型如下圖所示。

圖1 修改后的住院患者滿意度PLS路徑模型

同樣，各測量變量與所對應(yīng)的隱變量之間的權(quán)重系數(shù)反映了各個(gè)測量變量的重要程度。結(jié)果顯示，對于等待時(shí)間，“等待手術(shù)時(shí)間”與“患者需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員趕到時(shí)間”的影響力較大(0.35);診斷治療方面則是“護(hù)士護(hù)理水平”重要性較高(0.28);“主治醫(yī)生服務(wù)態(tài)度”對服務(wù)態(tài)度滿意度方面的影響較大(0.28);醫(yī)德醫(yī)風(fēng)則主要受到“醫(yī)院收費(fèi)合理性”的影響(0.35);醫(yī)療設(shè)備方面，“病房設(shè)施的質(zhì)量”的影響最大(0.40);而信息獲取則主要受到“醫(yī)療信息的充足性”的影響(0.44)。所有測量變量的權(quán)重的檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均小于0.05)。

3.各影響因素滿意度評價(jià)

患者對6項(xiàng)通過檢驗(yàn)的總體滿意度影響因素的評價(jià)依次為診斷治療(7.60)、服務(wù)態(tài)度(7.51)、等待時(shí)間(7.09)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(7.01)、醫(yī)療設(shè)備(6.97)、信息獲取(6.59)。診斷治療方面，患者對“檢查人員的專業(yè)能力”評價(jià)最高(7.83)，而對護(hù)士的護(hù)理水平評價(jià)最低(7.4)。服務(wù)態(tài)度方面，患者對“主治醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度”評價(jià)最高(8.00)，對“辦理住院手續(xù)人員的服務(wù)態(tài)度”評價(jià)最低(7.30)?；颊邔Α爱?dāng)患者有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員趕到的時(shí)間”評價(jià)最高(7.65)，而對“等待檢查的時(shí)間”感到不滿(6.95)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面，患者最滿意的是“醫(yī)生處方的合理性”(7.65)，但對“醫(yī)院收費(fèi)的合理性”感到不滿(7.24)。醫(yī)療設(shè)備方面，患者對“醫(yī)療設(shè)備的齊全性”感到滿意(7.64)，但對“病房生活設(shè)施的齊全性”評價(jià)較低(7.01)。對于信息獲取，患者對醫(yī)院提供信息的有用性感到滿意(7.30)，對“信息的充足性”及“獲取信息的便捷性”兩方面的評價(jià)較低。

4.不同類型患者滿意度影響因素分析

限于樣本量，本次研究僅分析了40歲以下與40歲及以上患者、男性患者與女性患者、年收入10萬及以下與年收入10萬以上患者滿意度影響因素的差異。結(jié)果顯示，40歲以上患者比年輕患者更加關(guān)注“信息獲取”，而40歲以下患者則更加關(guān)注“診療收費(fèi)”，且“等待時(shí)間”對40歲以下患者滿意度的影響并不顯著?！霸\療收費(fèi)”是年收入小于10萬元患者滿意度的第二影響因素，而“診療收費(fèi)”對年收入高于10萬元患者滿意度的影響并不顯著?！搬t(yī)患溝通”對女性患者滿意度具有顯著影響，各因素對男性患者滿意度的作用與總體一致。

討 論

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系依舊緊張的背景下，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的問題環(huán)節(jié)、采取改進(jìn)措施、提升患者滿意度是每一位醫(yī)院管理者面臨的現(xiàn)實(shí)問題。從本次針對住院患者的測評結(jié)果來看，有以下幾點(diǎn)值得我們關(guān)注:

1．醫(yī)療服務(wù)中的不同環(huán)節(jié)對患者滿意度的重要性存在差異。從總體上看，對該醫(yī)院住院患者滿意度影響最大的因素是“等待時(shí)間”，其次為“診斷治療”、“服務(wù)態(tài)度”等其他因素。不同因素之間的差異為決策者管理工作的開展提供了依據(jù)。與其他類型的服務(wù)相比，醫(yī)療服務(wù)具有服務(wù)環(huán)節(jié)多、服務(wù)流程復(fù)雜的特點(diǎn)，影響患者滿意度的因素眾多，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中并不會關(guān)注所有的因素。也就是說，在諸多因素中，只有部分會對患者滿意度產(chǎn)生顯著影響。同樣，醫(yī)院的資源有限，要用有限的資源最大限度地提升患者滿意度，就必須抓住患者滿意度的主要驅(qū)動因素，從主要驅(qū)動因素入手，有效提升患者滿意度。

2．通過運(yùn)用PLS路徑模型進(jìn)行患者滿意度測評，能夠明確不同服務(wù)環(huán)節(jié)對患者總體滿意度的重要性，結(jié)合各個(gè)環(huán)節(jié)的滿意度評價(jià)，能夠向管理者指出醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行的改進(jìn)方向。比較常用的方法是繪制重要性—滿意度分析圖，對各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析。根據(jù)該醫(yī)院測評結(jié)果所繪制的重要性—滿意度分析圖如圖2所示。

圖2 住院患者各因素重要性——滿意度示意圖

根據(jù)圖1，可以看出，對該醫(yī)院而言，目前應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在“等待時(shí)間”方面進(jìn)行改進(jìn)，因?yàn)椤暗却龝r(shí)間”對患者總體滿意度的影響最大，但目前患者對其評價(jià)較低。而“診斷治療”是該院目前的優(yōu)勢，也是醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)保持的環(huán)節(jié)?！胺?wù)態(tài)度”的重要性處于中等水平，且患者評價(jià)較高，繼續(xù)維持即可，不需重點(diǎn)關(guān)注。其他環(huán)節(jié)屬于重要性較低且滿意度也較低的環(huán)節(jié)，雖然不屬于優(yōu)先改進(jìn)的環(huán)節(jié)，但是如果能夠獲得改進(jìn)，也有助于提升患者滿意度。

3．每一影響因素下一般包含著數(shù)個(gè)測量指標(biāo)，這些測量指標(biāo)是患者直接接觸、能夠直接體驗(yàn)的環(huán)節(jié)，也是能夠使管理者明確醫(yī)療服務(wù)中存在哪些問題、如何進(jìn)行改進(jìn)的信息點(diǎn)。由于同一因素下不同環(huán)節(jié)對患者滿意度也具有不同影響，在了解患者滿意的關(guān)鍵驅(qū)動因素及醫(yī)院的主要改進(jìn)方向之后，還應(yīng)通過進(jìn)一步的分析，明確應(yīng)當(dāng)從哪些具體的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。如通過前文分析已經(jīng)確定“等待時(shí)間”是該醫(yī)院的優(yōu)先改進(jìn)方向，進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)“等待時(shí)間”的5個(gè)測量指標(biāo)中，患者對“當(dāng)患者有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員趕到的時(shí)間”的評價(jià)最高，對“等待檢查的時(shí)間”以及“等待入住的時(shí)間”感到不滿，而“等待檢查時(shí)間”的權(quán)重最高，說明醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對住院患者的檢查流程進(jìn)行改進(jìn)，縮短患者檢查等待時(shí)間，提升患者滿意度。

4．顧客個(gè)人背景對滿意度的影響已經(jīng)被很多學(xué)者所證實(shí)，如張超(2006)〔4〕、滕志香(2009)〔5〕等。由于樣本限制，本次研究僅對性別、年齡、收入三個(gè)因素進(jìn)行的研究。結(jié)果顯示，不同服務(wù)環(huán)節(jié)對不同類型患者滿意度的影響力存在差異，即不同類型的患者在醫(yī)療服務(wù)中有不同的關(guān)注點(diǎn)。差異化服務(wù)是很多商業(yè)組織吸引顧客、獲取利潤的主要手段之一。當(dāng)前，一些醫(yī)院也開始根據(jù)患者的不同背景，提供差異化的服務(wù)。而提供差異化醫(yī)療服務(wù)的根據(jù)也就在于不同類型患者對醫(yī)療服務(wù)的不同關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身發(fā)展目標(biāo)及戰(zhàn)略定位，在確保醫(yī)療服務(wù)可及性、均等性的同時(shí)，合理開展差異化服務(wù)，樹立醫(yī)院品牌與特色。

結(jié) 論

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，存在大量影響患者滿意度的因素。醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)患糾紛的頻發(fā)都向醫(yī)院管理者提出了加強(qiáng)管理工作、提升患者滿意的新要求?；颊邼M意度測評是傾聽患者之聲、實(shí)施管理的有效工具。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者滿意度的科學(xué)測評，發(fā)現(xiàn)患者滿意的關(guān)鍵驅(qū)動因素，作為采取改進(jìn)措施、提升患者滿意度的主要依據(jù)。同時(shí)根據(jù)不同類型患者的不同訴求，適當(dāng)采取差異化服務(wù)，形成醫(yī)院的品牌與特色，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

本次研究的主要缺陷在于樣本量較小。PLS路徑模型的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于小樣本量仍然能夠進(jìn)行有效的估計(jì)，但更大的樣本量無疑能夠得到更具說服力的研究結(jié)果。同時(shí)，本次研究中PLS路徑模型潛變量與測量變量的關(guān)系全部采用了反映型，沒有考慮構(gòu)成型。后續(xù)研究將考慮使用構(gòu)成型構(gòu)建模型并對兩種不同的建模方式進(jìn)行比較研究。

1．廖穎林．構(gòu)成型顧客滿意模型的偏最小二乘路徑模型及其應(yīng)用．?dāng)?shù)理統(tǒng)計(jì)與管理，2009，28(1):89-97．

2．Chin WW，Newsted PR．Structural equation modeling analysis with small samples using partial least squares．In:R．H．Hoyle(Ed．)，Statistical strategies for small sample research ．Thousand Oaks，CA:Sage，1999，307-342．

3．Diamantopoulos，A，Winklhofer，H．Index construction with formative indicators:An alternative to scale development．Journal of Marketing Research，2001，38(2):269-277．

4．張超，楊俊明，陳平雁．綜合醫(yī)院急診病人滿意度影響因素分析．中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2006，13(2):97-99．

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(責(zé)任編輯:劉 壯)