邢鴻飛/編譯

人工心臟起搏器用于調(diào)節(jié)心率不齊，高達(dá)20%的栓塞性中風(fēng)緣于心律不齊

●新藥品的研發(fā)及針對(duì)性更強(qiáng)的療法的應(yīng)用可能減少房顫，并降低中風(fēng)幾率。

讓人心動(dòng)的邂逅總是在情歌與浪漫文學(xué)中。然而那樣悸動(dòng)的感覺也會(huì)是房顫這一危險(xiǎn)病癥的前期征兆。房顫，即心房顫動(dòng)，是心律不齊最常見的類型。盡管癥狀可能不明顯，甚至有時(shí)無(wú)法察覺，但房顫是引發(fā)心臟病和中風(fēng)的主要誘因。

房顫的發(fā)病率高，而且越來(lái)越高，究其原因一部分與年齡有關(guān)，何況人口也在趨于老齡化。在美國(guó)，40歲以上的人群中有1/4會(huì)經(jīng)歷房顫，很多歐洲人狀況也如此。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，2010年，美國(guó)有270萬(wàn)人出現(xiàn)房顫，據(jù)他們估計(jì)到2050年這個(gè)數(shù)據(jù)會(huì)上升到1 200萬(wàn)人。

好在醫(yī)生們正在進(jìn)一步研究房顫的狀況并力圖找出更佳治療方法，無(wú)論手術(shù)還是新型藥物。他們也了解到，有患病的風(fēng)險(xiǎn)或者可能已經(jīng)患病的人數(shù)會(huì)比之前預(yù)期的多。

心房是位于心腔上部的兩個(gè)房室。氧氣耗盡的血液進(jìn)入右心房，再壓入位于下側(cè)的右心室，血液然后被輸入肺中重新獲取新鮮氧氣補(bǔ)給。含氧血液回到心臟，進(jìn)入左心房，并通過左心室到達(dá)主動(dòng)脈，以進(jìn)行全身血液循環(huán)。整個(gè)系統(tǒng)由電信號(hào)有序地編排發(fā)送給心肌。在房顫的一種形式中，兩到三個(gè)心臟細(xì)胞每分鐘發(fā)出300到400電脈沖，這些脈沖到達(dá)臨近細(xì)胞，會(huì)通過心肌傳送不穩(wěn)定的電信號(hào)波。心房跳動(dòng)開始加劇并變得混亂，無(wú)法與心室的節(jié)奏同步。有些病例中，某種形式的紊亂，比如糖尿病、高血壓或者睡眠性呼吸暫停等都會(huì)損耗心肌，干擾電信號(hào)。無(wú)論何種病例，最終的結(jié)果是類似的：用圣地亞哥加州大學(xué)的心臟病學(xué)專家桑吉夫·那拉揚(yáng)（Sanjiv Narayan）的話說(shuō)，房顫是“人類心臟出現(xiàn)的一種非常無(wú)序、紊亂的活動(dòng)?！?/p>

房顫可以是瞬間發(fā)生，或者永久性反復(fù)，可以持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)然后自行停止，或者定期地反復(fù)，還可能心跳的節(jié)奏總處于異常。有時(shí)候沒有什么影響，甚至不被察覺，但也會(huì)引起心悸、氣促和氣弱，甚至?xí)簳r(shí)失去意識(shí)。更糟糕的是，這種快速的不規(guī)則的心跳會(huì)引發(fā)心臟衰竭。房顫常常會(huì)導(dǎo)致心臟內(nèi)形成血栓。這種血栓會(huì)移動(dòng)到動(dòng)脈，并阻塞流向大腦的血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致栓塞性中風(fēng)。15%到20%的栓塞性中風(fēng)是由房顫引起，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，房顫導(dǎo)致中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍。

平衡心跳

為了控制病人的心跳，醫(yī)生們往往開一些抗心律不齊的藥物，或者有時(shí)候進(jìn)行心臟手術(shù)，在出現(xiàn)不穩(wěn)定電信號(hào)的心臟組織處做一些微創(chuàng)手術(shù)。從上世紀(jì)90年代中期開始，醫(yī)生們又開始使用心導(dǎo)管消融術(shù)。他們從病人的腹股溝處穿入一根細(xì)管導(dǎo)向心臟，傳輸能量（通常是用高頻波或超聲）消融心臟組織。定向能的區(qū)域基本上在肺靜脈附近，肺靜脈將血液從肺部傳入心臟，而且那里也是纖維性顫動(dòng)的常發(fā)區(qū)域。兩種手術(shù)都會(huì)形成瘢痕組織，傳導(dǎo)能力不如原有的心肌，會(huì)孤立心臟其他部分的電觸發(fā)，并阻塞信號(hào)。

導(dǎo)管消融術(shù)的少量研究表明，它對(duì)于一定比例的房顫病人的治療還是有效的。但是其普遍性仍不明了。明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅約診所的心血管疾病專家道格拉斯·帕克（Douglas Packer）表示，目前為止，還沒有大型的多中心試驗(yàn)來(lái)評(píng)估房顫病例，它本身作為潛在疾病，各方面很復(fù)雜。帕克希望能夠填補(bǔ)這一空白：他是CABANA（心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療）研究的首席調(diào)查員，CABANA是一項(xiàng)旨在比對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)和藥物治療效果的研究，該研究歷時(shí)2到5年，涉及3 000名病人。

美國(guó)心臟病學(xué)院2010年度科學(xué)年會(huì)上提到的一項(xiàng)初步研究對(duì)60名患者進(jìn)行了一年的跟蹤調(diào)查，其中經(jīng)歷過消融術(shù)的患者中65%沒有再出現(xiàn)房顫癥狀，而使用抗心律不齊藥物治療的患者中這個(gè)數(shù)據(jù)只有41%。CABANA研究將對(duì)比消融術(shù)和藥物治療在降低房顫引起的死亡、癡呆病例中的差異，以及住院時(shí)間長(zhǎng)短。帕克說(shuō)，CABANA研究中最關(guān)鍵的是“看死亡率、中風(fēng)率、醫(yī)療費(fèi)用和生存質(zhì)量，而不僅僅是只關(guān)注房顫的復(fù)發(fā)。”

降 噪

消融技術(shù)仍然有待提高。例如，那拉揚(yáng)率先使用了這一技術(shù)更精確的版本。一項(xiàng)計(jì)算機(jī)程序法研究記錄心臟的電模式的心電圖，整理出受到干擾的來(lái)源，而不去考慮干擾來(lái)自肺靜脈。那拉揚(yáng)發(fā)現(xiàn)了被稱作轉(zhuǎn)子的電波區(qū)能夠發(fā)出干擾。那拉揚(yáng)用他的程序法在患者心臟中定位轉(zhuǎn)子，消融了心律不齊部位的組織。他說(shuō)：“如果你發(fā)現(xiàn)了它們，你就可以非常快速地停止房顫?！彼硎?，在好幾個(gè)病例中，他已經(jīng)能夠在房顫發(fā)生的一到三分鐘內(nèi)將它停止。

那拉揚(yáng)對(duì)比了兩組患者，其中一組先用了他的新技術(shù)，緊接著使用傳統(tǒng)的消融術(shù)，另一組則只使用了消融術(shù)。兩年后，第一組患者中有84%不再出現(xiàn)病癥，而第二組中只有50%沒有出現(xiàn)病癥。

盡管停止房顫可以挽救患者的生命，但這樣做是否能夠延長(zhǎng)生命目前尚無(wú)定論。那拉揚(yáng)表示：“以前的房顫療法很難降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，這是個(gè)悲劇，多少也是個(gè)謎?！?/p>

房顫與中風(fēng)之間的聯(lián)系正引起越來(lái)越多的關(guān)注。北卡羅來(lái)納州杜克大學(xué)的心臟病學(xué)專家克里斯多夫·格蘭戈 （Christopher Granger）說(shuō)：“在很多方面，房顫帶來(lái)的最大的公共健康問題是中風(fēng)。房顫帶來(lái)的負(fù)擔(dān)在增加，人們認(rèn)識(shí)到要防止中風(fēng)，即使努力差距還很大?！?/p>

為了降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生們往往會(huì)使用血液稀釋劑華法林以防止血栓形成。但是華法林本身有嚴(yán)重的缺陷。它與維生素K相克，而維生素K可以產(chǎn)生血液因子促進(jìn)凝血。西蘭花等綠色蔬菜中富含維生素K，食用會(huì)與華法林的藥效沖突。而且該藥物會(huì)引起腦部出血。因此，使用華法林的患者需要定期進(jìn)行血液檢測(cè)，以確保血液中藥物的精確濃度。格蘭戈說(shuō)：“此藥療效明顯，但也存在風(fēng)險(xiǎn)。病人們不喜歡，醫(yī)生們也不喜歡它?！苯Y(jié)果，本來(lái)可以通過華法林受益的房顫病人中差不多有一半不服用此藥物。

新藥物在凝血連鎖的最后階段干擾凝血因子。過去兩年中，達(dá)比加群酯（dabigatran）和利伐沙班（rivaroxaban）這兩種藥物已被獲準(zhǔn)在美國(guó)和歐洲用于房顫治療。2012年9月，第三種藥物阿哌沙班（apixaban）被推薦給歐洲的房顫患者，同時(shí)正期待被美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)使用。格蘭戈主持的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿哌沙班在防止中風(fēng)和減少出血方面的效果優(yōu)于華法林，他說(shuō)：“我有信心美國(guó)食品和藥品管理局會(huì)批準(zhǔn)阿哌沙班的。”還有一種抗凝血?jiǎng)┮蓝壬嘲啵╡doxaban）仍在臨床試驗(yàn)第三階段。

杜克大學(xué)護(hù)理學(xué)教授凱瑟琳·伍德（Kathryn Wood）談到新藥物時(shí)說(shuō)：“這些新藥物真是讓人振奮，它們的確給患者帶來(lái)了生機(jī)。但是否對(duì)所有人適用，我們目前仍不清楚?！?/p>

伍德是為美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)制定指導(dǎo)方針的專家組成員。指導(dǎo)方針中提到，達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班都針對(duì)房顫患者。伍德表示，一些醫(yī)療保健方還在猶豫，因?yàn)闆]有檢測(cè)說(shuō)明服用以后，患者的血流中含有多少藥物；而且，如果患者受傷或需要進(jìn)行手術(shù)的話，如何快速地扭轉(zhuǎn)藥物的抗血栓效果，目前還沒有進(jìn)展。她建議，患者最好還是使用華法林保持傳統(tǒng)療法。

改善療效

采用更安全、更有效的藥物可以改善抗凝血治療的效果。哈密爾頓麥克馬斯頓大學(xué)心臟病學(xué)家杰夫·希利（Jeff Healey）認(rèn)為，隨著房顫發(fā)病率的不斷提高，此舉可行。希利從患有高血壓的2 580名病人的起搏器中收集數(shù)據(jù)，這些病人并沒有診斷出患有房顫。他監(jiān)測(cè)了其中261人的心臟顫動(dòng)過程長(zhǎng)達(dá)6分鐘之多。希利說(shuō)：“要么就是病人沒有癥狀，不知道怎么表述，要么就是時(shí)間太短，做心電圖的時(shí)候房顫現(xiàn)象已經(jīng)消失，檢測(cè)不到?！?/p>

此類臨床癥狀不明顯的房顫可能會(huì)引起差不多25%的栓塞性中風(fēng)，其病發(fā)原因還不得而知。當(dāng)然，希利也表示，在他研究中的病人已經(jīng)戴了起搏器，因此他們了解心臟問題。他正著手?jǐn)U大他的研究范圍，吸納一些有房顫風(fēng)險(xiǎn)但不戴起搏器的人。如果醫(yī)生能夠識(shí)別更多臨床癥狀不明顯的潛在房顫病人可能發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，那么抗凝劑療法就可以幫助他們。

他說(shuō)：“你沒必要預(yù)防過多的中風(fēng)幾率，以顯得錢花得值得。待在家里和心愛的人在一起，與在醫(yī)院里接受昂貴的治療，有著天壤之別?！?/p>