辛怡 何寧 張麗麗

（天津中醫(yī)藥大學人文管理學院，天津 300193；大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧大連116400）

我國是一個農村人口占絕大多數的發(fā)展中國家，如何深化農村衛(wèi)生體制改革、促進農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、增進農村居民健康水平是擺在我們面前的一個重大課題。村衛(wèi)生室是與農村居民最直接相關的服務領域，它承擔了廣大農村居民最基本的健康保障服務，是農村居民健康的“保護傘”和農村社會的“穩(wěn)定器”。村衛(wèi)生室憑借其與農村居民之間的較近的地理距離，成為反映農村衛(wèi)生服務可及性狀況的重要方面。國際上關于衛(wèi)生服務可及性的研究數量較多，而國內關于這方面的研究還比較匱乏?，F(xiàn)有的研究缺乏對衛(wèi)生服務可及性時間段的動態(tài)變化分析。另外，對于衛(wèi)生服務可及性存在的障礙，也缺乏深入探討。本文旨在通過中國健康營養(yǎng)調查數據（CHNS）考察1997-2006年期間衛(wèi)生服務可及性的變化過程，并對其存在的障礙進行分析，并提出相關對策建議。

1.度量

Penchansky和Thomas（1981）將衛(wèi)生服務可及性劃分為五個維度，具體來說包括：（1）可得性：衛(wèi)生服務方提供的資源或服務的數量、類型與患者所需之間的關系。牙醫(yī)、內科醫(yī)生和其他醫(yī)療服務提供者是否能夠提供充足的服務，醫(yī)療服務機構的設施和專業(yè)的醫(yī)療服務中心是否能夠滿足病人的需要；（2）可接近性：患者居住地與衛(wèi)生機構所在地的關系，涉及到患者到達醫(yī)療機構的交通工具、時間、距離和費用；（3）可適合性：患者是否適應以及是否認可衛(wèi)生機構提供醫(yī)療服務的相關方式（包括營業(yè)時間、門診預約制度、電話服務、供患者通行的設施）；（4）可承受性：醫(yī)療服務的價格、供方提供的保險機制、患者的收入和支付能力以及現(xiàn)有的醫(yī)療保險之間的關系。是指患者對醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務成本、信貸安排的認知程度。（5）可接受性：服務提供方的行醫(yī)特征與患者個人特征之間的關系，主要表現(xiàn)為患者對醫(yī)療服務提供方行醫(yī)特征的態(tài)度，如患者對醫(yī)療服務提供者的性別、年齡、宗教、醫(yī)療機構的醫(yī)療服務設施的反應性（responsiveness）是否滿意[1]。

2.數據來源及指標說明

本文的數據來自于中國健康與營養(yǎng)調查（CHNS）。目前，中國健康與營養(yǎng)調查已經做過八次，調查的省份包括：黑龍江省、遼寧省、山東省、江蘇省、河南省、湖北省、湖南省、廣西省和貴州省1。由于2009年CHNS并未對衛(wèi)生服務可及性調查，因此本文選取1997至2006年的數據進行。

本文在Penchansky和Thomas（1981）的框架下度量衛(wèi)生服務可及性，并將衛(wèi)生服務可及性劃分為兩類：一類是供方可及性，即醫(yī)療服務市場上的提供方是否能夠向居民提供充足的、公平的衛(wèi)生服務資源，具體指標包括：居民離最近醫(yī)療機構的距離，到達最近醫(yī)療機構時間和花費交通成本、看病等待時間、人均醫(yī)生數、人均床位數、醫(yī)療服務的內容、醫(yī)生類別等；另一類是需方可及性，即醫(yī)療服務市場上的需方是否有能力獲得由供方提供的衛(wèi)生服務，具體包括是否享有家庭人均收入、醫(yī)療保險等[2]。醫(yī)療保險既有需方的因素，又有供方的因素，之所以將醫(yī)療保險納入需方可及性，是由于我國政府在農村并沒有建立免費的醫(yī)療保障制度，參加醫(yī)療保險需要交納一定的保費，并且醫(yī)療保險設有起付線和共付比，這些都和需方的經濟能力緊密相關，因此將醫(yī)療保險納入需方可及性。

CHNS數據中并未包含以上討論的所有衛(wèi)生服務可及性指標，本文根據數據本身的情況選取指標。1997-2006年社區(qū)調查問卷中包括人均醫(yī)生數、人均床位數、醫(yī)生的類別等變量，但是由于這部分數據是保密數據，無法獲得。另外，去衛(wèi)生機構的距離和成本無法在問卷中體現(xiàn)。因此，本文衛(wèi)生服務可及性變量包括居民去最近醫(yī)療機構所需要的時間、看病等待時間、是否能夠提供所需藥品、醫(yī)療服務價格、家庭人均收入和醫(yī)療保險。

這里要特別說明的是，之所以采用家庭人均收入，主要是考慮到家庭是互助共濟的最小組織和單位，個人收入和家庭收入難以劃分清楚，家庭收入均等化能夠更好捕捉各個成員對家庭資源的利用情況。關于醫(yī)療服務價格的測量，我們采用自費治療一次感冒的花費替代。同時，各年的家庭人均收入和醫(yī)療服務價格都按照1996年通貨膨脹指數進行了調整。

3.衛(wèi)生可及性的現(xiàn)狀及變化過程分析

3.1 需方可及性

3.11 醫(yī)療保險擁有率

2000年醫(yī)療保險個人擁有率最低，僅有13.01%。2003年以試點的形式推行新型農村合作醫(yī)療制度，醫(yī)療保險擁有率陸續(xù)走高，2004年上升到19.63%，2006年達到49.07%。1997年、2000年的醫(yī)療保險類型以商業(yè)保險、合作醫(yī)療、公費醫(yī)療為主，其中，商業(yè)保險占有率最高。2004、2006年，新型農村合作醫(yī)療所占比例最大，其次為商業(yè)保險，也有一部分群體兼有兩種保險。

3.12 人均收入

1997——2006年人均收入呈直線增長趨勢，從1997年的2629.08元上升到2000年的3656.17元，再上升到4698.84元，最后2006年升到5022.93元，但收入增長速度呈下降走勢。1997年——2003年人均收入的年均增長速度為11.62%，2000年——2004年降為年均6.47%，2004——2006年則跌到3.39%。

3.2 供方可及性

3.21 去村衛(wèi)生室的時間

農村居民四年中去村衛(wèi)生室的時間變化不大（見圖1），最低值7.48分鐘，最高值8.54分鐘。按照世界衛(wèi)生組織的標準，將到達最近基層衛(wèi)生組織所需要的時間分為四類：不超過10分鐘、11—20分鐘、21—30分鐘。四年中有87%左右的居民去衛(wèi)生室時間在10分鐘以內，10%左右的居民在11—20分鐘，2%左右的居民在21—30分鐘，1%左右的居民超過30分鐘。比較各年各時間段百分比數值，可以發(fā)現(xiàn)2006年的時間可及性要差于前幾年。

關于村衛(wèi)生室與村民距離并無具體的要求，很多地區(qū)建立“15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務圈”或“20分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務圈”。若以20分鐘作為標準，從表1可以看到97.30%、97.68%、97.75%、96.52%的農村居民就醫(yī)少于20分鐘。

圖1 1997-2006年去衛(wèi)生機構時間和看病等待時間（分鐘）

表1 1997-2006年各時間段人數所占該年總人數比重（%）

3.22 看病等待時間

從總體看，去村衛(wèi)生室看病等待時間呈下降走勢，1997年為6.60分鐘，之后陸續(xù)下降到4.22分鐘、4.01分鐘，到2006年時僅有3.87分鐘。等待時間下降可能存在兩種情況，一種是由于村衛(wèi)生室數量或者鄉(xiāng)村醫(yī)生數量增加，村級衛(wèi)生服務供給能力增強導致的等待時間下降；另一種是由于患病農村居民選擇其他非村級醫(yī)療機構看病，去村衛(wèi)生室的人數減少，村級衛(wèi)生服務供給能力下降造成等待時間減少。前一種是主動因素，是真正的衛(wèi)生服務可及性的提高，后一種是被動因素，是村級衛(wèi)生服務質量下降的表現(xiàn)。

3.23 提供所需藥品

1997—2006年村衛(wèi)生室提供所需藥品比例逐步上升，由1997年的83.68%提高到2006年98.68%。提供所需藥品是村衛(wèi)生室能否正常運行的重要條件，也是衡量村衛(wèi)生服務質量高低的重要標準。1999年，衛(wèi)生部鼓勵各地實施“鄉(xiāng)村服務一體化管理”，它明確了村衛(wèi)生室承擔的責任和服務，對村衛(wèi)生室的藥物、人員等都制定了相關標準。在鄉(xiāng)村一體化管理的背景下，村衛(wèi)生室提供藥品的能力逐步增強。

圖2 1997-2006年村衛(wèi)生室是否能夠提供所需藥品（%）

3.24 醫(yī)療服務價格

1997年，治療一次感冒的平均費用為10.16元，2000年上升到14.66元，2004年繼續(xù)上升，達到17.01元，2006年上升到19.11元。1997—2000年、2000—2004年、2004—2006年醫(yī)療服務價格年均增長速度分別為13.00%、3.79%、5.99%，相應年份的人均收入增長速度依次為11.62%、6.47%、3.39%。醫(yī)療服務價格和人均收入都經歷了大幅度增長而逐步放緩的趨勢。其中要注意的是，2006年醫(yī)療服務價格增長速度超過人均收入增長速度。

將價格分為幾個區(qū)間：小于10元、10—20元、20—30元、30—40元和 40元以上。1997年、2000年、2004年、2006年分別有76.47%、49.06%、47.48%、46.51%的農村居民治療感冒的費用小于10元。1997年之后“小于10元”的比例首先劇烈下降，再略微下調。2004年“10—20元”比例最大，其次為2000年，1997年最小。1997——2006年“20—30元”、“40元以上”比例逐步增加。2006年約有12.39%的農村居民治療一次感冒費用超過40元。

圖3 1997-2006年村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務價格的劃分及比較

4.可及性障礙分析

Pechansky和Thomas（1981）在分析衛(wèi)生服務可及性時談到應該考慮衛(wèi)生服務利用的個人、經濟和組織障礙。（1）個人障礙，患者是否尋求和利用衛(wèi)生服務，與消費者對衛(wèi)生服務的需要和認知有關。也就是說，患者認識和接受自身的衛(wèi)生服務需要、認可衛(wèi)生服務使用者的角色，是否愿意利用醫(yī)療服務，在此過程中，受到社會、文化和醫(yī)療環(huán)境的約束；（2）經濟障礙，醫(yī)療服務價格和收入影響到消費者就醫(yī)行為。目前，即使在全民免費醫(yī)療的國家，有些特殊醫(yī)療服務也是要收費的；（3）組織障礙，衛(wèi)生服務機構的組織和管理會影響到患者對醫(yī)療服務的利用，比如說較長的等待時間表明醫(yī)療機構在組織和管理上存在障礙。

從以上對衛(wèi)生服務可及性指標分析可以看出：1997—2006年，農村居民去村衛(wèi)生室時間在10分鐘以內，看病等待時間逐年下降，均小于10分鐘，村衛(wèi)生室?guī)缀跄軌蛱峁┤粘Ｋ璧乃幤?，組織障礙較小。但醫(yī)療保險的擁有率很低，家庭人均收入增速放緩，而醫(yī)療服務價格上升速度很快，可能存在經濟障礙。是否存在個人障礙要考慮到衛(wèi)生服務可及性對健康的影響，這是我們今后要分析的內容。下面我們對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務價格存在的障礙進行詳細的分析。

4.1 醫(yī)療保險的擁有率較低

1997—2006年，雖然醫(yī)療保險擁有率呈上升趨勢，但擁有率仍然比較低。1997、2000年，農村居民的醫(yī)療保險以商業(yè)保險為主，合作醫(yī)療的比例非常低。2004、2006年醫(yī)療保險以新型農村合作醫(yī)療為主，商業(yè)保險居第二位，2006年新型農村合作醫(yī)療的參保率并不高，還沒有達到50%。中國的大部分農村地區(qū)農業(yè)經濟收益微薄，僅依靠農業(yè)收入，農民很難有效地抗御疾病風險，因此政府在保障農村居民健康方面應該凸顯主體作用。

2003年，新型農村合作醫(yī)療制度以試點的形式實施。新型農村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，政府承擔主要籌資責任、政府是組織管理的主體，監(jiān)督機制更加民主公開，體現(xiàn)一定的制度優(yōu)勢。2006年、2008年、2010年中央政府陸續(xù)增加新型農村合作醫(yī)療財政補助，加大政府投入力度，2010年新型農村合作醫(yī)療的政府補助已經增加到每人每年120元，并簡化報銷程序，計算機管理，當場報銷。在政府的強力推動下，2010年的新型農村合作醫(yī)療參保率達到94.19%（2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）。

4.2 醫(yī)療服務價格偏高

1997—2006年醫(yī)療服務價格一路攀升，其中2006年醫(yī)療服務價格增長速度超過人均收入增長速度。90年代以來，由于醫(yī)療服務價格快速上漲，“看病貴”問題非常突出，沉重的醫(yī)療負擔已經成為我國居民無奈的困擾。

80年代初期，醫(yī)療衛(wèi)生部門不斷市場化，我國衛(wèi)生事業(yè)由原來的福利性事業(yè)向社會公益性事業(yè)轉變。公共衛(wèi)生支出被政府視為一種福利性消費，并沒有被當作人力資本投資，因此導致公共衛(wèi)生支出在公共投資競爭中處于弱勢，而削減計劃經濟時代形成的公共福利已經成為市場化改革中的一個主要傾向[3]。從圖4可以看出，我國衛(wèi)生總費用籌資結構發(fā)生變化，1980—2003年政府預算衛(wèi)生支出和社會支出占衛(wèi)生總費用比重下降，2003年之后有所上升，但個人支出所占比重仍保持大幅走高的趨勢，2000年達到最大，之后雖略有下降，但仍要高于政府和社會支出的比例。隨著農村集體經濟解體，合作醫(yī)療迅速衰落，基層衛(wèi)生組織缺乏集體經濟的依托和支持，不得不走向市場化、商業(yè)化的道路。在這樣的背景下，鄉(xiāng)村兩級的基層衛(wèi)生組織迅速凋零，全國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中約70%出現(xiàn)虧損，全國的村衛(wèi)生室中約50%淪為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的個人診所[4]。

圖4 1980——2009年衛(wèi)生費用構成（%）

5.結論及政策建議

本文通過CHNS數據對1997-2006年的衛(wèi)生服務可及性的變化過程進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：需方可及性中醫(yī)療保險擁有率上升，但仍低于50%，人均收入呈現(xiàn)上升態(tài)勢，但上升速度有所下降；供方可及性中去村衛(wèi)生室時間雖略有起伏，但基本保持在10分鐘以內，看病等待時間下降，提供所需藥品能力增強，醫(yī)療服務價格提升明顯。根據Pechansky的障礙理論，本文認為該階段醫(yī)療保險和醫(yī)療服務價格存在經濟障礙。

關于醫(yī)療保險，2008年新農合的全面推廣已經使擁有率迅速上升。關于醫(yī)療服務價格，本文認為村級衛(wèi)生服務作為農村三級衛(wèi)生服務的網底，它應該體現(xiàn)公共產品的特征，政府應該通過投資和補助的形式滿足農村居民的基本醫(yī)療需求，使農村居民應該得到質優(yōu)、價廉的基層醫(yī)療服務。當前處于醫(yī)療改革的進程中，農村三級衛(wèi)生服務網絡改革已經在實行之中。村衛(wèi)生應該按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理模式，實行基本藥物制度，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購基本藥物發(fā)放給村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室根據衛(wèi)生部制定的基本藥物制度實施范圍，通過基本藥物制度，降低藥品價格，使農村居民獲得質優(yōu)價廉的基層衛(wèi)生服務。

[注釋]

[1]1997年沒有調查遼寧省，增加了黑龍江省，2000年遼寧省又重新回歸，之后調查區(qū)域始終保持這九個省。

[1]Peehansky,R.,Thomas,W.Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[J].Medical Care,1981,19(2)：127-140.

[2]苗艷青.衛(wèi)生資源可及性與農民的健康問題：來自中國農村的經驗分析[J].中國人口科學，2008,(3):47-55.

[3]朱玲.健康投資與人力資本通論[J].經濟學動態(tài).2002,(8):56-60.

[4]張自寬,趙亮,李楓.新型農村合作醫(yī)療網——中國農村合作醫(yī)療50年之變遷 [BE/OL].http://www.cncms.org.cn/Content.asp?ID=2924&Class_ID=5,2005-12-19.