鄭慶偉 鄭靈 陳萬泉

Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌同步與序貫放化療對(duì)比研究

鄭慶偉 鄭靈 陳萬泉

大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示, 對(duì)于不能手術(shù)的中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)單純放療、化療療效較差［1］。目前同步放化療是局部晚期NSCLC的主要治療方法,而三維適形放療(3D-CRT)是一種比普通放療更精確的方法。福建省龍巖市第二醫(yī)院放療科對(duì)2005年1月至2008年12月收治的不能手術(shù)的46例Ⅲ期NSCLC患者進(jìn)行了同步放化療的臨床研究, 并與同期48例序貫放化療患者進(jìn)行比較研究, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：有明確病理診斷的Ⅲ期NSCLC (WHO 1997年分期標(biāo)準(zhǔn))；不能或不愿手術(shù)；KPS≥70分；無嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。浑S訪生存資料完整。入組患者一般情況：2005年1月~2008年12月收治的Ⅲ期非手術(shù)NSCLC患者行放化綜合治療符合入組標(biāo)準(zhǔn)。治療分組：同步組46例、序貫組48例。兩組臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表1)。

表1 同步組與序貫組臨床特征比較(P>0.05)

1.2 治療方法

1.2.1 治療分組同步組 放療在化療第1天開始, 同步化療2周期后繼續(xù)同方案化療2~3周期, 其中紫杉醇及順鉑(TP)方案28例, 健擇及順鉑(GP)方案18例。序貫組:化療2~4周期(中位2周期后)放療,放療結(jié)束后行0~2周期化療, 其中TP及GP方案分別為32例16例。

1.2.2 化療方案TP方案：紫杉醇135~150 mg/m2, 第1天；順鉑25 mg/m2, 第1~3天。GP方案：健擇1000 mg/m2, 第1、8天；順鉑用法同上?；熋?周重復(fù)1次。

1.2.3 放療方法 CT定位掃描圖像傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建后, 進(jìn)行靶區(qū)及危及器官的勾畫。腫瘤區(qū)的勾畫:肺內(nèi)腫瘤及縱隔內(nèi)軟組織分別使用肺窗及縱隔窗勾畫。臨床靶區(qū)的勾畫:原發(fā)灶外擴(kuò)約6~8 mm及受累的縱隔淋巴引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)的勾畫:考慮肺的呼吸動(dòng)度和擺位誤差對(duì)臨床靶區(qū)適當(dāng)外放。放療總劑量DT 60~74 Gy/30~37 F(中位DT 66 Gy)。要求PTV95%體積接受100%以上的處方劑量照射,全肺V20 ≤25%, V30≤18%, 心臟平均劑量≤30 Gy, 脊髓最大劑量<45 Gy, 食管V50≤50%。

1.2.4 觀察和隨訪 療程中觀察早期放射反應(yīng),治療后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查, 2年后每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 近期療效評(píng)價(jià) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 每例完成全療程后3個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 中位生存時(shí)間；生存率、進(jìn)展(復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移)時(shí)間。生存時(shí)間從開始治療的第一天到死亡或末次隨訪時(shí)間計(jì)算。

1.3.3 治療毒副反應(yīng)評(píng)定 放療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按RTOG標(biāo)準(zhǔn), 化療藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)根據(jù)NCI-CTC(3.0版)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn), 生存分析采用Kaplan-Meier法, 組間生存率比較采用Long-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 所有病例均完成治療,全組患者完全緩解率、部分緩解率及有效率(完全緩解+部分緩解)分別為13.8%、48.9%及62.7%。同步組與序貫組有效率分別為73.9%及52.1% (P<0.05)。詳見表2。

目的 分析不能手術(shù)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌同步與序貫放化療的療效及毒副反應(yīng)。方法 對(duì)生存資料完整的94例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌病例進(jìn)行回顧性分析, 其中同步組46例、序貫組48例。同步組：放療及同步2周期化療, 治療結(jié)束后鞏固化療2~3周期；序貫組：化療2~4周期后放療, 放療結(jié)束后行0~2周期化療。放療采用三維適形放療DT 60~74 Gy /30~37 F。結(jié)果 同步組與序貫組有效率分別為73.9%及52.2%(P<0.05)；中位生存時(shí)間分別為17.0個(gè)月及11.5個(gè)月；1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%、19.6%及43.8%、20.8%、4.2%(P<0.05)。同步組局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率明顯低于序貫組(P<0.05)。Ⅲ級(jí)以上血液毒性同步組高于序貫組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)于不能手術(shù)Ⅲ期NSCLC, 同步與序貫放化療相比可以延長生存期, 降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率, 毒副反應(yīng)能耐受。

非小細(xì)胞肺癌；放射治療；化學(xué)治療；毒副反應(yīng)

2.2 遠(yuǎn)期療效 全組中位生存時(shí)間為14.0個(gè)月, 1、2、3年生存率分別為58.5%、30.9%、11.7%。同步組與序貫組中位生存時(shí)間分別為17.0個(gè)月、11.5個(gè)月；1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%、19.6%及43.8%、20.8%、4.2%, 比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 疾病進(jìn)展的原因分析 同步組及序貫組分別死亡22例及38例, 疾病進(jìn)展共67例, 其中同步組局部進(jìn)展5例, 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移13例, 局部進(jìn)展同時(shí)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移7例；序貫組局部進(jìn)展11例, 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移19例, 局部進(jìn)展同時(shí)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移12例。同步組與序貫組遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率分別為43.5%和64.6%, 局部復(fù)發(fā)率分別為26.1%和47.9%, 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、放射性食管炎及放射性肺炎, 經(jīng)對(duì)癥治療后均能耐受而未終止治療。同步組與序貫組Ⅲ級(jí)以上血液毒性反應(yīng)分別為14例和6例, P值<0.05,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；消化道反應(yīng)、放射性食管炎及放射性肺炎同步組與序貫相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表3)。

表2 同步組與序放化療組近期療效比較［n (%)］

表3 兩組不良反應(yīng)比較(%)

3 討論

局部晚期NSCLC 5年生存率僅為5% ~ 10%, 單純放療及單純化療生存率均不滿意［2］,局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的重要原因。放化療綜合治療是目前治療局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案, 療效優(yōu)于單獨(dú)的放療或化療。吳一龍等［3］總結(jié)不可切除的中晚期NSCLC已經(jīng)取得了兩點(diǎn)共識(shí),其一是標(biāo)準(zhǔn)治療模式為含鉑方案化療與放療,其二是同時(shí)化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式, 但患者必須是預(yù)后良好型(KPS≥70；體質(zhì)量減輕≤5%)。近年來較多Ⅲ期隨機(jī)臨床研究和Meta分析結(jié)果均顯示, 與序貫放化療相比, 同步放化療提高了局部晚期NSCLC局部控制率, 3年及5年生存率分別提高5.7%及4.5%, 確立了同步放化療成為局部晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療的地位［4］。

目前常規(guī)放療的療效不滿意, 局控率低是主要原因。提高放療劑量可提高療效, 但由于肺組織耐受量的限制, 給予60 Gy以上更高的劑量在常規(guī)放療中是不可能的。三維適形放療(3D-CRT)既可確保靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻分布, 提高靶區(qū)劑量, 從而提高局部控制率, 而且可降低靶區(qū)周圍正常組織的受照射劑量, 從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。近年較多的研究均表明3D-CRT生存率高于常規(guī)放療, 但其放療并發(fā)癥并無明顯增加。Rosenzweig等［5］報(bào)道3D-CRT可提高近期療效但其放療并發(fā)癥并無明顯增加；朱向幟等［6］研究局部晚期NSCLC三維適形放療劑量和腫瘤體積與預(yù)后關(guān)系指出, 3DCRT尤其是放療劑量>60 Gy, 可改善腫瘤體積>110 cm3的晚期NSCLC的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示同步放化療組生存率優(yōu)于序貫組, 局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率亦降低, 不良反應(yīng)能耐受,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［7］。因此, 同步化療聯(lián)合三維適形放療對(duì)局部晚期NSCLC的治療效果滿意, 毒性反應(yīng)可耐受, 是一種安全、有效的治療方法。

［1］ 殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)·第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008:578-609.

［2］ Ggreessen EL, Curran WJ.Hyperfractionated radiotherapy for lung cancer.Curran Oncol Rep, 2000,2(1):71-76.

［3］ 吳一龍,蔣國梁,廖美琳,等.局部晚期非小細(xì)胞肺癌化放療共識(shí).循證醫(yī)學(xué), 2005,5(3):186-188.

［4］ Auperin A,Le Pechoux C,Rolland E,et al.Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol, 2010, 28(13): 2181-2190.

［5］ Rosenzweig KE, Sim SE, Mychalczac B.Elactive nodal irradiation in the treatment of non-small-cell lung cancer with three dimensional conformal radiation therapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 50(3):681-685．

［6］ 朱向幟, 王綠化,趙路軍, 等.局部晚期非小細(xì)胞肺癌三維適行放療劑量和腫瘤體積與預(yù)后關(guān)系初探.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2008, 17(1):26-29．

［7］ 孫文澤,宋麗萍, 張瑩冰, 等．93例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌同步放化療加鞏固化療與序貫放化療的對(duì)比研究．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 32(3):362-367.

364000 福建省龍巖市第二醫(yī)院放療科