田偉千

皮層腦電圖監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除術(shù)麻醉體會(huì)

田偉千

目的 探討皮層腦電圖監(jiān)測(cè)下癲癇患者手術(shù)治療的麻醉選擇和術(shù)中管理方法。方法 回顧性總結(jié)15例癲癇患者外科手術(shù)治療的麻醉情況, 采用靜吸復(fù)合麻醉, 全麻誘導(dǎo)給予芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨, 以芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨靜脈給予和七氟醚吸入維持麻醉。進(jìn)行腦電圖檢查前10 min減淺麻醉, 待術(shù)中皮層腦電圖(ECoG)病灶定位完畢再加深麻醉。術(shù)中對(duì)NBP、HR、ECG及SpO2進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。結(jié)果 術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)；顱內(nèi)埋植電極和術(shù)中ECoG在單位時(shí)間內(nèi)所記錄到的棘波明顯多于頭皮腦電圖, 未發(fā)現(xiàn)麻醉后棘波活動(dòng)異常增加或減少現(xiàn)象；出現(xiàn)棘波活動(dòng)的癇灶與術(shù)前描記部位相一致。結(jié)論 靜吸復(fù)合麻醉全身麻醉是癲癇手術(shù)安全有效的麻醉方法, 所使用的麻醉藥及復(fù)合麻醉方法既保持了生命體征和麻醉管理的平衡, 也未影響術(shù)中ECoG檢測(cè)定位, 合理的選擇麻醉方法及藥物是癲癇手術(shù)成功的保證。

癲癇；麻醉；皮層腦電圖

癲癇是由各種原因?qū)е碌穆阅X功能失調(diào)所引起的一種臨床癥候群。我國(guó)癲癇的患病率約為5‰, 大部分癲癇患者發(fā)作都可以通過(guò)合理的藥物治療而得到完全或基本控制, 但仍有20%左右的患者藥物不能控制, 即所謂“頑固性癲癇”［1］。近年來(lái)神經(jīng)外科在皮層腦電圖(electrocorticogram, ECoG) 監(jiān)測(cè)下行頑固性癲癇致癇灶切除術(shù)取得了較大進(jìn)展, 使至少60%~80%頑固性癲癇患者可通過(guò)不同的外科手術(shù)方法取得較好的治療效果。外科手術(shù)治療的頑固性癲癇患者常因恐懼和情緒激動(dòng)而誘發(fā)癲癇發(fā)作、術(shù)中需皮層腦電圖監(jiān)測(cè)進(jìn)行準(zhǔn)確定位、麻醉和手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等原因, 麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)和麻醉管理有一定的特殊性。江蘇省中醫(yī)院麻醉科自2007年2月至2010年12月于皮層腦電圖監(jiān)測(cè)下,手術(shù)治療癲癇15例,取得了滿意的療效,現(xiàn)就圍麻醉期麻醉處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例癲癇手術(shù)患者, ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí), 男性9例, 女性6 例, 年齡20~40 歲。術(shù)前均服用抗癲癇藥, 術(shù)前1d停藥, 無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害, 心肺功能正常。10例為顳葉病灶切除術(shù), 其余5例為額葉病灶切除術(shù)。病因包括：外傷性8例,腦炎后3例, 顳葉萎縮2例, 炎性肉芽腫及膠質(zhì)瘤各1例。

1.2 麻醉和記錄方法 手術(shù)前1d停用抗癲癇藥, 術(shù)前禁食12 h。成年患者術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg、哌替啶1 mg/kg、異丙嗪0.5 mg/kg。以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1~3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.07~0.15 mg/kg 誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管。全麻維持：術(shù)前追加芬太尼3~4 μg/kg, 泵注丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1、維庫(kù)溴銨10~20 μg·kg-1·min-1, 間斷吸入七氟醚。以0.5%~1%利多卡因頭皮浸潤(rùn), 鉆顱骨前追加芬太尼2 μg/kg 并將七氟醚濃度調(diào)節(jié)至1.0~1.5 Vol %以維持較深麻醉。去骨瓣后七氟醚濃度維持在0.7~1.0 Vol %。行皮層腦電描記定位前10 min可停止吸入七氟醚, 僅以丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1維持淺麻醉。定位完畢后可繼續(xù)吸入七氟醚0.7~1.0 Vol %加深麻醉。至病灶切除完畢時(shí)再次減淺麻醉, 以便再次做皮層腦電圖(ECoG) 確認(rèn)無(wú)棘波。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、ECG、BP、HR 及尿量, 患者常溫下平穩(wěn)機(jī)控呼吸, 無(wú)肌顫下分別行額顳頂開(kāi)顱, 應(yīng)用多導(dǎo)皮層電極反復(fù)探測(cè)ECoG變化, 分析患者EEG波中棘波的改變, 并與腦深部電極, 頭皮EEG及MRI 等綜合分析確定致癇灶后切除。分別計(jì)數(shù)術(shù)前頭皮EEG、埋植電極記錄EEG及術(shù)中ECoG描記中, 在10 s內(nèi)出現(xiàn)棘波、α波及β波的次數(shù), 分別比較三種不同EEG描記結(jié)果中三種波形出現(xiàn)頻率之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t檢驗(yàn), 應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi), 術(shù)中ECoG描記和埋植電極記錄分別與術(shù)前頭皮EEG進(jìn)行自身對(duì)照, 顱內(nèi)埋植電極和術(shù)中ECoG在單位時(shí)間內(nèi)所記錄到的棘波明顯多于頭皮腦電圖, 說(shuō)明顱內(nèi)和皮層腦電圖記錄較頭皮記錄病理性腦電更敏感。術(shù)中ECoG描記和埋植電極記錄比較, 沒(méi)發(fā)現(xiàn)麻醉后棘波活動(dòng)異常增加或減少現(xiàn)象, 出現(xiàn)棘波活動(dòng)的癇灶與術(shù)前描記部位相一致, 術(shù)中在ECoG監(jiān)測(cè)下癲癇灶切除后再行復(fù)查證實(shí)無(wú)高副棘波出現(xiàn), 表明癲癇灶已切除。術(shù)畢待患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管送回病房(表1)。

表1 麻醉藥對(duì)腦電波的影響( x-±s, n=15)

3 討論

癲癇患者由于長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物, 有可能引起藥物性肝損害和骨髓抑制, 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能及血常規(guī)檢查。術(shù)前用藥應(yīng)保留癲癇灶的活性, 不消除也不激活病灶的活性。恐懼及情緒激動(dòng)是癲癇發(fā)作的誘因, 麻醉前必須消除患者的恐懼心理。常規(guī)于術(shù)前1日停用抗癲癇藥, 可應(yīng)用巴比妥類及抗膽堿藥, 緊張者可加用地西泮或小劑量氯丙嗪。本組病例術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿和哌替啶均取得良好效果,且均未影響術(shù)中癲癇灶的精確定位。

手術(shù)成功與否取決于能否準(zhǔn)確切除致癇灶而又不影響腦的重要功能區(qū)。為此, 麻醉選擇和處理既不能影響ECoG的活動(dòng), 同時(shí)又能客觀描記癲癇灶棘波活動(dòng), 以便指導(dǎo)手術(shù)者準(zhǔn)確切除致癇灶。 但是許多麻醉藥物隨著藥物濃度的改變,使腦電圖頻率、波幅和波形發(fā)生很大變化, 并且不同藥物引起的腦電圖改變不完全相同。

患者應(yīng)在手術(shù)前經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗癲癇治療, 使其得到良好的控制, 術(shù)前給予充分地鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜有助于避免癲癇的大發(fā)作。但是, 安定類藥物可能影響術(shù)中ECoG棘波的描記,因此術(shù)前不宜肌注安定, 術(shù)中也不宜使用咪唑安定, 咪唑安定劑量增加至0.4 mg/kg, 患者ECoG表現(xiàn)為低波幅的β波及11~12 Hz/s 的α波, 棘慢波明顯被抑制［2］。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥, 不同劑量下呈現(xiàn)不同的麻醉深度和意識(shí)狀態(tài), 麻醉誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)、并發(fā)癥少且代謝迅速完全,可控性強(qiáng), 用藥期間無(wú)興奮現(xiàn)象, 安全范圍大［3］。小劑量丙泊酚可使腦血流(CBF)和腦氧代謝率( CMRO2)降低30%左右［4］。但丙泊酚用于激發(fā)癲癇波尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［5］,應(yīng)用丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1維持麻醉, ECoG測(cè)定前20 min停藥, 未發(fā)現(xiàn)棘波的明顯變化。但是, Hodkinson等［6］認(rèn)為大劑量丙泊酚可激發(fā)癲癇波。芬太尼對(duì)CBF 和CMRO2中度降低,從而降低腦血容量和顱內(nèi)壓( ICP) 。有報(bào)道, 阿片類藥物可以引起癲癇患者大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣活動(dòng)。McGuire等［7］對(duì)30例患者在阿芬太尼30 μg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg全麻下進(jìn)行顳葉癲癇手術(shù), 打開(kāi)硬腦膜后, 在注射藥物前及后對(duì)ECoG進(jìn)行連續(xù)記錄, 對(duì)棘波及尖波進(jìn)行分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物均能增加癲癇樣激活。有報(bào)道指出七氟烷用于麻醉誘導(dǎo), 尤其伴有過(guò)度通氣時(shí), 可能導(dǎo)致癲癇樣腦電圖變化［8］, 可明顯誘發(fā)棘波的產(chǎn)生［9］, 并認(rèn)為七氟烷用于癲癇患者麻醉維持時(shí)應(yīng)復(fù)合應(yīng)用笑氣以保證對(duì)癲癇源灶的判斷。也有學(xué)者觀察到七氟烷復(fù)合芬太尼用于癲癇患者麻醉維持時(shí)明顯抑制棘波的頻數(shù), 可能干擾術(shù)中腦電檢查, 影響對(duì)癲癇源灶的判斷［10］。但更多的報(bào)道認(rèn)為, 低濃度七氟烷用于麻醉誘導(dǎo)和維持極少誘發(fā)癲癇發(fā)作, 也不導(dǎo)致持久的神經(jīng)學(xué)改變和異常腦電圖的后遺癥［11］。本研究中使用0.7~1.5 Vol %七氟烷用于癲癇手術(shù)患者的麻醉維持, 未誘發(fā)癲癇樣腦電圖變化,也未影響ECoG的記錄, 可較好地用于麻醉維持。

不同麻醉藥對(duì)腦電活動(dòng)影響有相當(dāng)差異, 應(yīng)選擇對(duì)患者腦電圖活動(dòng)影響最小的藥物, 有利于術(shù)中對(duì)癲癇灶的探查切除。為了避免單一麻醉方法中某單一麻醉藥物的用量過(guò)大,影響了癲癇灶棘波的活動(dòng), 作者認(rèn)為癲癇手術(shù)更適宜采用靜吸復(fù)合麻醉方法, 以達(dá)到減少單一麻醉用量, 同時(shí)保證一定的麻醉深度的目的。

［1］ Spencer S, Huh L.Outcomes of epilepsy surgery in adults and children.Lancet Neurol.2008,7:525-537.

［2］ Imataka G, Ogino M, Nakagawa E, et al.Electroencephalographyguided resection of dysembryo- plastic neuroepithelial tumor: case report.Neurol Med Chir (Tokyo).2008,48:318-321.

［3］ Abdennour L; Puybasset L.Sedation and analgesia for the braininjured patient.Ann Fr Anesth Reanim, 2008,27:596-603.

［4］ 王智, 毛學(xué)文, 陳鍇.視頻腦電圖監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除術(shù)麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志, 2003, 19:117.

［5］ 田肇隆,馬挺,薛紀(jì)秀,等.異丙酚復(fù)合麻醉在致病灶精確定位手術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23:308.

［6］ Hodkinson BP , Frith RW , Mee EW.Propofol and the electroencephalogram.Lancet, 1987,2:1518.

［7］ McGuire G,ElBeheiry H,Manninen P,etal.Activation of electrocorticographic activity with remifentanil and alfentanil during neurosurgical excision of epileptogenic focus.Br J Anaesth , 2003,1:651.

［8］ Akeson J, Didriksson I.Convulsions on anaesthetic induction with sevoflurane in young children.Acta Anaesth Scand, 2004, 48:405-407.

［9］ Sato K, Shamoto H , Kato M.Effect of sevoflurane on electrocorticogram in normal brain.Neurosurg Anesth, 2002, 14:63-65.

［10］ Endo T ,Sato K,Shamoto H ,et al.Effect s of sevoflurane on electrocorticography in patient s with int ractable temporal lobe epilep sy.J Neurosurg Anesth , 2002, 14:59-62.

［11］ Constant I , Seeman R ,Murat I.Sevoflurane and epileptiform EEG changes.Paediatr Anaesth , 2005 ,15:266-274.

Anesthesia for epilepsy patients with surgical treatment under monitoring by cortical electroencephalogram

TIAN Wei-qian .
Department of Anesthesiology, The Affiliated Hospital of Nanjing Medical University of TCM , Nanjing 210029, China

Objective To study the approach of anesthesia management of surgical treatment of patients with epilepsy under Monitoring by Cortical Electroencephalogram.Methods A retrospective study of 15 patients with epilepsy who,

general anesthesia during epileptic surgery, was performed.Pethidine hydrochloride and scopolamine were given as premedication.Anesthesia was induced with fentanyl , propofol and vecuronium was administered for tracheal intubation.Anesthesia was maintained with constant intravenous drip infusion of fentanyl , propofol and ecuronium , and intermittent intravenous inhalation of sevoflurane.Approximately 10 minutes before the start of intraoperative recordings of the electrocorticogram , the depth of anesthesia was reduced so that ECoG could be recorded and propofol was given in some cases in order to activate the epileptogenic focus.Depth of anesthesia returned after electrocorticogram recordings.The vital signs NBP , HR , ECG and SPO2were all observed.Results Vital signs of all patients were steady.All cases compared with those of preoperative electroencephalogram, the number of spike-wave recorded during unit time by endocranial embedded electrode and intraoperative ECoG increase obviously, and after the induction of anesthesia, the frequency of spike-wave did not increase or decrease .The position of the active epileptogenic focus was similar to the result of preoperative electrocorticogram detection.Conclusion Intravenous-inhalation combined anesthesia is a safe and effective method for epileptic surgery.These drugs and combined anesthetic method can not only maintain the balance of vital signs but also unaffect the position of electrocorticogram detection.Properly combined use of anesthetic agents is very important key for successful operation of epilepsy.

Epilepsy ; Anesthesia; Cortical synchronization

210029 江蘇省中醫(yī)院麻醉科