鄭敏芳，王 馨，韓林濤，吳 弘

近年來，杭州市委、市政府高度重視杭州養(yǎng)老事業(yè)，探索以“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為補(bǔ)充，服務(wù)方式多元化、投資主體多樣化、居家養(yǎng)老服務(wù)普及化、服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化，覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”。而杭州社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅占總床位的16%，政府財(cái)力投入壓力很大，一方面老年人逐年增多，另一方面是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位“一床難求”。因此，探索養(yǎng)老方式的多元化發(fā)展，合理利用各類資源為養(yǎng)老事業(yè)服務(wù)，在搭建綜合服務(wù)網(wǎng)、共筑生活照料網(wǎng)、共享文化教育網(wǎng)時(shí)，更要為社區(qū)老年人構(gòu)建醫(yī)療保健網(wǎng)，使老年人真正享受到老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)。目前，我國老年人的醫(yī)養(yǎng)模式主要通過三級(jí)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年康復(fù)床位的醫(yī)院老年病區(qū)養(yǎng)老模式、依托鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療技術(shù)的養(yǎng)老院模式等。本研究通過對(duì)杭州市上城區(qū)紫陽街道老年人的居家醫(yī)療服務(wù)需求開展抽樣調(diào)查，為建立居家養(yǎng)老、居家醫(yī)療健康管理新模式，且通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來實(shí)現(xiàn)提供實(shí)證研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 杭州市上城區(qū)紫陽街道11個(gè)社區(qū)的以老年人為主的社區(qū)居民。

1.2 調(diào)查方法 2012年3月1日—8月31日，開展現(xiàn)場問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、生活現(xiàn)狀、就醫(yī)養(yǎng)老三個(gè)部分。共發(fā)放210份問卷，有效回收問卷201份，問卷有效回收率為95.7%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 201例老年人中男94例 (占46.8%)，女107例 (占53.2%);已婚149例 (占74.1%)，喪偶39例(占19.4%)，未婚、離婚10例 (占5.0%)，其他3例 (占1.5%)未做回答;年齡:45～55歲27例 (占13.4%)，56～70歲110例 (占54.7%)，71～90歲64例 (占31.9%);職業(yè):國企退休103人 (占51.2%)，企業(yè)職工61人 (占30.3%)，國家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位22例 (占11.0%)，其他 (教師、醫(yī)務(wù)人員、農(nóng)民及無業(yè))15例 (占7.5%);月收入:≥2 500元 67例 (占 33.3%)，1 500～2 499元 108例 (占53.7%)，1 000～1 499元24例 (占12.0%)，＜1 000元2例(占 1.0%);平均月醫(yī)療費(fèi)支出:＜200元 39例 (占19.4%)，200～499元的為67例 (占33.4%)，500～799元35例 (占17.4%)，800～1 199元和≥1 200元各29例 (占14.4%)，還有2例 (占1.0%)未做回答。

2.2 生活現(xiàn)狀

2.2.1 與子女同住情況 52例老年人 (占25.9%)與子女同住，127例 (占63.2%)與子女住在同一城市，19例 (占9.4%)不住在同一城市，其他3例未做回答 (占1.5%)。

2.2.2 面臨問題 114例老年人 (占56.7%)目前感覺面臨困難，84例 (占41.8%)感覺無困難，還有3例未做回答(占1.5%)。114例老年人感覺面臨的困難合計(jì)271項(xiàng)，其中健康問題占40.6%，住房困難和經(jīng)濟(jì)困難分別占16.6%、15.1%(見表1)。

2.2.3 生活照料 51.7%的老年人平時(shí)生活中是自我照料，38.3%由配偶照料，14.9%由子女照料，5.0%由保姆/家庭服務(wù)員照料 (見表2)。

表1 紫陽社區(qū)老年人目前所面臨的主要困難Table1 The major difficulties faced by the elderly in Ziyang community

表2 紫陽社區(qū)老年人平時(shí)的生活照料情況Table2 The care for the elderly in Ziyang community

2.3 就醫(yī)養(yǎng)老

2.3.1 就醫(yī)滿意度 34人 (占16.9%)認(rèn)為現(xiàn)在就醫(yī)很方便，160人 (占79.6%)認(rèn)為方便，僅7人 (占3.5%)覺得不方便;對(duì)目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件 (如生活是否方便，醫(yī)療服務(wù)條件等)非常滿意的45人 (占22.4%)，比較滿意的97人 (占48.2%)，認(rèn)為僅過得去56人 (占27.9%)，不太滿意僅3人 (占1.5%);141人 (占70.1%)家離最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的步行距離少于15 min，53人 (占26.4%)步行距離需要15～30 min，僅7人 (占3.5%)步行距離超過30 min。

2.3.2 主要疾病 32人 (占15.9%)目前身體健康，169人(占84.1%)患有各種疾病。所患的主要疾病包括高血壓(80.6%)、糖尿病 (33.3%)、心血管疾病 (高血壓除外)(39.8%)和肝臟疾病 (36.3%)等 (見表3)。

2.3.3 服務(wù)形式 社區(qū)老年人患病時(shí)希望的服務(wù)形式有診治時(shí)間不要太長 (49.8%)、醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù) (31.8%)、有人陪醫(yī)/陪護(hù) (31.3%)、社區(qū)提供支持 (29.4%)、有人照料生活 (23.4%)和家庭病床及康復(fù) (14.4%)等 (見表4)。

2.3.4 養(yǎng)老方式 老年人希望的養(yǎng)老方式有政府主辦的養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu) (52.7%)和居家養(yǎng)老 (43.8%)等 (見表5)。

2.3.5 服務(wù)項(xiàng)目 對(duì)于居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇，62.2%選擇慢性病監(jiān)測(cè) (血壓、血糖、血脂等)，43.3%選擇中醫(yī)中藥治療服務(wù)，40.8%選擇西醫(yī)慢性病防治知識(shí) (見表6)。

表3 紫陽社區(qū)老年人所患主要疾病Table3 The main diseases of the elderly in Ziyang community

表4 紫陽社區(qū)老年人患病時(shí)最希望得到的醫(yī)療服務(wù)形式Table4 The expected medical service of the elderly in Ziyang community

表5 紫陽街道老年人最希望的養(yǎng)老方式Table5 The expected life of the elderly in Ziyang community

表6 紫陽街道老年人最希望得到的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目Table6 The expected home medical service of the elderly in Ziyang community

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查人群以55歲以上、企業(yè)退休老年人為主，多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件、居住生活水平等偏低，支付醫(yī)療費(fèi)用的能力也不足;46.2%的社區(qū)老年人每月醫(yī)療費(fèi)用支出在500元及以上，醫(yī)療費(fèi)用占收入和日常消費(fèi)支出的比重較大;與子女同住者僅占25.9%;40.6%的主要困難是健康問題;大部分患有高血壓、糖尿病等慢性病，由此可見社區(qū)老年人就醫(yī)與健康需求較大。大多數(shù)居民認(rèn)為有必要開展居家醫(yī)療、居家養(yǎng)老服務(wù)。最希望的養(yǎng)老方式是政府主辦的養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老。要大力宣傳居家養(yǎng)老，讓居民全面了解居家醫(yī)療的服務(wù)模式和運(yùn)作機(jī)制，這將有利于居家醫(yī)療的推廣和拓展，從而讓居民充分支持、信任、接受和享受依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。

3.2 除了居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)象還應(yīng)包括婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人，特別是慢性病患者和殘疾人。但此類居家醫(yī)療服務(wù)在國內(nèi)卻鮮有開展。有研究探討居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)城鎮(zhèn)高血壓患者的作用［1］，其內(nèi)容包括優(yōu)化疾病知識(shí)結(jié)構(gòu)，調(diào)適負(fù)性心理，強(qiáng)化健康支持體系。結(jié)果顯示，居家醫(yī)療服務(wù)可強(qiáng)化高血壓患者依從性，促進(jìn)血壓的有效控制，從而提高患者的生存質(zhì)量［2］。居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)中重型顱腦損傷患者長期預(yù)后也有積極作用，可改善顱腦損傷患者的長期生活質(zhì)量，改善機(jī)能狀態(tài)、日常生活能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。

3.3 通過本研究分析，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面構(gòu)建與開展社區(qū)居家醫(yī)療。

3.3.1 政府應(yīng)承擔(dān)起推進(jìn)居家醫(yī)療服務(wù)工作的責(zé)任和職能居家醫(yī)療服務(wù)所提供的是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足的是人民群眾最基本的健康需求，其“基本”的特質(zhì)決定了必須由政府主導(dǎo)，由此保障全民都能公平享有，這是政府的基本職能。居家醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是“自上而下”的推進(jìn)，明確政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的角色。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展居家醫(yī)療，推行簡便技術(shù)，有效改善居民健康狀況［4］。

3.3.2 通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建居家醫(yī)療體系 無論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是居家醫(yī)療服務(wù)，都需要轉(zhuǎn)變觀念和工作思路。主要體現(xiàn)在三方面:一是以健康為中心，重點(diǎn)圍繞“健康”做文章，而不是圍繞“疾病”做文章，沒有病不等于沒有健康需求;二是以居民為單位，變坐堂醫(yī)生為上門醫(yī)生、傳呼醫(yī)生，變“他求我服務(wù)”為“我為他服務(wù)”;三是以社區(qū)整個(gè)人群為服務(wù)對(duì)象，而不僅僅是以患者為服務(wù)對(duì)象。這些轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)就在于不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，全科團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍，居民為單位，全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約制、責(zé)任制服務(wù)的形式，與居民建立穩(wěn)定關(guān)系并提供合同式醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是綜合性保健服務(wù)，重視預(yù)防，不僅可以節(jié)約資源，也能較好地滿足居民對(duì)衛(wèi)生保健的需求，特別是對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3.3 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)療全覆蓋 充分考慮到居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿前提下，通過與居民簽訂協(xié)議，建立長期的、穩(wěn)定的、相互信賴的關(guān)系，主要以預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，為居民提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。另一方面組建由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生等專業(yè)人員組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合實(shí)際服務(wù)能力，科學(xué)地劃分各服務(wù)區(qū)域，合理安排服務(wù)社區(qū)和簽約居民人數(shù)，實(shí)行組團(tuán)式服務(wù)，網(wǎng)格化管理，以實(shí)現(xiàn)中心 (站)所服務(wù)區(qū)域的居家醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。

3.3.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)以提高居家醫(yī)療服務(wù)水平 高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的重要決定因素，也是有效開展居家醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵和支撐。通過制定社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持總量適當(dāng)、結(jié)構(gòu)合理的原則，以政府整合人才資源政策為導(dǎo)向，建立合理的人才培養(yǎng)、吸引、使用和選拔的體制與機(jī)制。加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)學(xué)的政策傾斜和財(cái)政支持力度，以突破社區(qū)基層高素質(zhì)人才短缺的掣肘和瓶頸，重視人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，特別是全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的充實(shí)。從而，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家醫(yī)療目標(biāo)和長效機(jī)制，建設(shè)與留下一支知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

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