劉 剛，胡志東，張麗霞，張 立

近年來，隨著抗菌藥物、激素、免疫抑制劑及各種介入性治療的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌的感染率和耐藥率呈逐年上升趨勢。而結(jié)核病患者病程長，服用抗菌藥物的時間也相對較長，很容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，使得條件致病菌感染率高，而且耐藥也比較嚴(yán)重?，F(xiàn)對本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的臨床常見病原體分布及其耐藥性做回顧性分析，為臨床制定科學(xué)、合理的抗菌治療策略提供必要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的病原體，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 標(biāo)本接種和病原體分離嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行。將分離出的待測病原體采用VITEK－2 Compact全自動微生物分析儀鑒定到種，用VITEK－2 Compact相應(yīng)的藥敏卡測定抗菌藥物對待測菌株的最低抑菌濃度 (MIC)值，結(jié)果判斷根據(jù)臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會 (CLSI)標(biāo)準(zhǔn)配合高級專家系統(tǒng) (AES)進(jìn)行分析和修正。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同組內(nèi)兩個或多個構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布 2008—2011年，分離出的病原體中真菌占44.8%，革蘭陰性菌占42.8%，革蘭陽性菌占12.4%，三者構(gòu)成間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=126.49，P＜0.05)，而真菌和革蘭陰性菌構(gòu)成間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表1。

2.2 主要病原體的耐藥率 2008—2011年，肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素耐藥率為20%～40%，而大腸埃希菌對其耐藥率相對較高，為50%～80%。二者對碳青霉烯類抗菌藥物和頭孢哌酮/舒巴坦仍保持零耐藥。從2009年起已發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌，到2011年耐藥率已達(dá)20%。銅綠假單胞菌對丁胺卡那霉素、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，均在30%以下。四年間，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率均在70%以上，而對利奈唑烷、萬古霉素、替加環(huán)素和喹努普汀/達(dá)福普汀全部敏感。見表2、3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2008—2011四年間住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體中，以革蘭陰性菌和真菌為主，分別占42.8%和44.8%，比例較高。革蘭陽性菌分布相對較少。而這四年間它們的菌株數(shù)量及構(gòu)成比無變化。

在所有分離得到的病原體中，革蘭陰性菌占很大比例，排名前3位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，這與陳子芳等［1］、陶波山［2］的報道一致，其檢出率在近兩年有逐漸上升的趨勢。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌屬條件致病菌，常定植于口、咽部及腸道。近年來已成為院內(nèi)重要致病菌，可引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行。在耐藥率方面，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，只是在2011年耐藥率較以往幾年有一定增高，這可能與結(jié)核病患者使用抗菌藥物種類多，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，以及長期使用激素、免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低等醫(yī)源性因素，致使感染的病原體不斷發(fā)生變異有著密切關(guān)系［3］。而銅綠假單胞菌從2009年開始出現(xiàn)了耐亞胺培南和美羅培南的菌株，應(yīng)該給予足夠的關(guān)注，其耐藥機(jī)制可能與產(chǎn)生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失以及存在主動外排泵、生物膜的形成等有關(guān)［4］。大腸埃希菌四年間的耐藥率普遍較高，青霉素類、氨曲南、頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，提示此菌株產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)者較多。產(chǎn)ESBLs菌株對多種抗菌藥物耐藥，并可以通過接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播［5］。但此菌對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦全部敏感，對哌拉西林/他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐藥率也較低。

表1 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染病原體的分布〔n(%)〕Table1 Distribution of pathogen causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

表3 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table3 Drug resistance rate to common antibiotics of Staphylococcus aureus causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

表2 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table2 Drug resistance rate to common antibiotics of main Gram－negative bacilli causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

最值得關(guān)注的是，在住院結(jié)核病患者中分離出的真菌比例較高，2008—2011年 分 別 占 54.7%、48.1%、36.0%、40.1%。這與結(jié)核病患者長期服用鏈霉素、異煙肼和利福平等抗結(jié)核藥物可以抑制一些正常菌群生長，從而引起體內(nèi)菌群紊亂，削弱對真菌的限制作用有關(guān)［2］。特別是耐多藥難治性結(jié)核和復(fù)治結(jié)核病患者，服用抗癆藥物時間甚至長達(dá)數(shù)年，菌群失調(diào)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，更有利于真菌的生長。高齡、病程長、病變重的結(jié)核病患者是真菌的主要好發(fā)人群［6］。排名第一位的真菌為白色念珠菌，占所有真菌的30%左右。而絲狀真菌也占一定比例，其后為克柔念珠菌和熱帶念珠菌。近年來，結(jié)核病患者的真菌感染率居高不下，甚至呈逐年上升趨勢，應(yīng)引起高度重視。真菌對5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有不同程度的耐藥，藥敏結(jié)果與牛富萍等［7］報道的基本相同，但耐藥率均在30%以下。兩性霉素B和伏立康唑可作為首選用藥。

革蘭陽性菌所占比例相對較少，四年間其構(gòu)成比分別為8.8%、14.0%、14.7%和12.6%。這可能與抗結(jié)核藥物對革蘭陽性菌有明顯抑制作用有關(guān)［2］。菌株以葡萄球菌為主，且金黃色葡萄球菌居首位。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為100.0%，因此青霉素已不能用作經(jīng)驗性感染用藥。2008—2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)比例已超過70%。MRSA為多重耐藥菌，其對氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、氨基糖苷類、及四環(huán)素類等抗菌藥物的耐藥率均很高［8］。但本研究顯示未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑烷、喹努普汀/達(dá)福普汀和替加環(huán)素耐藥的菌株。

綜上所述，住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體主要以革蘭陰性菌和真菌為主，而革蘭陽性菌和陰性菌的耐藥率也相對較高，應(yīng)給予足夠的關(guān)注。同時應(yīng)重視結(jié)核病患者的病原學(xué)檢查，重視病原體的藥敏結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌變遷及耐藥性變化，有助于控制感染，并減少耐藥菌的產(chǎn)生，對提高抗感染治療水平及控制耐藥菌株的播散與流行有著至關(guān)重要的意義。

1 陳子芳，魏海冬，勞海黎，等.肺結(jié)核病人院內(nèi)感染病原菌及其耐藥性檢測分析［J］.中國防癆雜志，2010，32(1):40－44.

2 陶波山.結(jié)核病院住院結(jié)核病人菌株分布及耐藥結(jié)果分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17(5):855－856.

3 陳月萍，董葉青，吳蘇柳.呼吸內(nèi)科下呼吸道醫(yī)院感染主要病原菌分布及耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(5):1072－1074.

4 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.864例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16):2416－2418.

5 羅燕萍，李琴春，葉麗艷，等.104株大腸埃希菌對3種氟喹諾酮類藥物突變抑制濃度的比較研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17):2242－2244.

6 蔡寶云，李琦，操敏.肺結(jié)核患者合并肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析［J］.中國防癆雜志，2009，3(7):421－424.

7 牛富萍，呂新會，王永其.結(jié)核患者深部真菌的分離鑒定及耐藥分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2007，22(3):421－424.

8 陳友軍，唐雙陽，李樂.呼吸道感染痰培養(yǎng)的病原菌分布及其耐藥分析［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2011，21(8):2067－2069.