林曉明

急性冠脈綜合征 (ACS)是心血管內(nèi)科的危重疾病，包括Q波型心肌梗死、無Q波型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，是發(fā)生心源性猝死的高危人群，因此對其進行危險分層及預后判斷，從而采取相應的治療措施具有重要的意義。竇性心率震蕩 (HRT)是最近發(fā)現(xiàn)的一項預測心血管疾病高危患者的新指標，而目前HRT對ACS危險分層的文獻報道較少。本研究對ACS患者進行HRT檢測，旨在探討其在ACS危險分層中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月—2012年7月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者213例，其中男145例 (占68.1%)，女68例 (占31.9%);年齡47～77歲，平均年齡為 (62±15)歲;其中急性心肌梗死 (AMI)86例 (占40.4%)，UAP 127例(占59.6%)，以上診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》［1］及《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》［2］中的診斷標準。經(jīng)臨床心電圖證實，所有患者均呈竇性心律，24 h室性早搏 (室早)＞2次，排除安裝臨時及永久起搏器、心房纖顫、Ⅲ度房室傳導阻滯、長期服用抗心律失常藥物和惡性腫瘤等患者。另選取健康對照人群100例，其中男67例 (占67.0%)，女33例 (占33.0%);年齡48～74歲，平均年齡為 (61±13)歲，經(jīng)體檢、常規(guī)心電圖、胸部X線、心臟彩超、血液生化檢查排除有器質(zhì)性心臟病者。對照組與ACS組在年齡、性別上均衡，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 HRT的檢測 采用美國GE Medical Systems MARS PC工作站動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)進行HRT檢測，選擇符合條件的室早 (室早前的2個和室早后20個搏動均為竇性心律)后進行震蕩初始 (TO)和震蕩斜率 (TS)計算，室性早搏代償間期后的前2個竇性心律間期的均值，減去聯(lián)律間期前的2個竇性心律間期的均值，兩者之差再除以后者為TO;選擇室早后的前20個竇性心律間期的均值，以間期的序號為橫坐標，以間期值為縱坐標，繪制間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心律的值計算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS。

1.2.2 按照TO及TS結果進行HRT分類［3］HRT0:TO＜0且TS＞2.5 ms/RR;HRT1:TO≥0或TS≤2.5 ms/RR;HRT2:TO≥0且 TS≤2.5 ms/RR;HRT0為 HRT正常組;HRT1和HRT2為異常組。

1.2.3 AMI和UAP低危、中危、高危的分法 根據(jù)年齡、靜息心率、收縮壓水平、胸痛特點、心電圖有無異常Q波和ST段改變、心肌酶和肌鈣蛋白水平，就診時心功能分級，以往有無心肌梗死病史，是否行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)等，依據(jù)全球急性冠狀動脈事件注冊 (GRACE)危險評分［4］系統(tǒng)將ACS患者分為低危 (＜113分)、中危 (113～159分)和高危 (≥160分)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Stata 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 (±s)表示，3組間比較采用方差分析，兩兩間比較采用q檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;臨床各變量采用Cox回歸分析，可信區(qū)間取95%，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AMI、UAP及對照組HRT比較 3組TO、TS間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。AMI組TO、TS與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.021、0.011);UAP組TO、TS與對照組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.034、0.026);而AMI組TO、TS與UAP組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.078、0.062)。

表1 3組HRT比較 (±s)Table1 Comparison of HRT among three groups

表1 3組HRT比較 (±s)Table1 Comparison of HRT among three groups

注:AMI=急性心肌梗死;UAP=不穩(wěn)定型心絞痛;HRT=竇性心率震蕩;TO=震蕩初始;TS=震蕩斜率

組別 例數(shù) TO(%) TS(ms/RR)AMI組86 1.4±1.6 1.7±0.6 UAP組 127 1.2±1.5 2.0±0.7對照組 100－1.8±3.1 6.5±4.5 P 值0.013 0.006

2.2 AMI與UAP組不同危險分層的HRT比較 AMI組和UAP組患者不同危險分層的TO、TS間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。在AMI組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.068、0.061);而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.018、0.012);高危組TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.035、0.027)。在UAP組中，中危組TO、TS與低危組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.071、0.065)，而高危組TO、TS與低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.023、0.014);高危組 TO、TS與中危組比較，差異亦均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.039、0.030)。

表2 兩組不同危險分層的HRT比較 (±s)Table2 Comparison of HRT in difference risk stratification between two groups

表2 兩組不同危險分層的HRT比較 (±s)Table2 Comparison of HRT in difference risk stratification between two groups

組別 例數(shù) TO(%) TS(ms/RR)AMI組86低危 23 0.9±1.8 2.2±0.7中危 27 1.1±1.4 2.0±0.6高危 36 2.0±1.0 1.4±0.5 P 值0.011 0.006 UAP 組127低危 32 0.8±1.8 2.3±0.8中危 52 1.0±1.3 2.1±0.7高危 43 1.9±0.9 1.6±0.5 P 值0.014 0.007

2.3 AMI與UAP組不同危險分層HRT異常發(fā)生率的比較AMI組和UAP組患者不同危險分層的HRT0、HRT1異常發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，而HRT2異常發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。在AMI組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.943);而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.001、0.000)。在UAP組中，中危組HRT2異常發(fā)生率與低危組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.506)，而高危組HRT2異常發(fā)生率與中、低危組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P值均為0.000)。

表3 兩組不同危險分層HRT異常發(fā)生率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of occurrence rates of abnormal HRT in difference risk stratification between two groups

2.4 AMI與UAP患者多變量Cox回歸分析 將年齡、性別、TO、TS、左心室射血分數(shù) (LVEF)為變量進行Cox回歸分析，結果顯示，TO、TS進入Cox回歸模型，對AMI和UAP的影響差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4、5)。

表4 AMI患者多變量Cox回歸分析Table4 Cox regression analysis in the multivariate with AMI patients

表5 UAP患者多變量Cox回歸分析Table5 Cox regression analysis in the multivariate with UAP patients

3 討論

HRT是單個室早后竇性心律短暫的初期加速和緊隨其后的減慢現(xiàn)象，HRT作為新近發(fā)現(xiàn)的代表自主神經(jīng)功能的指標，被認為與壓力反射作用及房室結與竇房結震蕩耦聯(lián)作用有關［5］，ACS患者由于急性心肌缺血，心肌出現(xiàn)壞死、凋亡纖維化，感受器末端變形、受損、交感和迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動異常，造成壓力反射遲鈍，使HRT減弱或消失［6］。其次，ACS患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，即交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，系統(tǒng)的抗心律失常的保護機制受到破壞，HRT異常導致心臟電活動的不穩(wěn)定而發(fā)生一系列惡性心律失常，使猝死的危險度增加。

本研究結果顯示，AMI組和UAP組較對照組HRT現(xiàn)象減弱，即TO值增加而TS值減小，說明ACS患者存在壓力感受器敏感性降低，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙;而AMI組與UAP組比較TO和TS無差異，提示AMI患者和UAP患者的病理改變和自主神經(jīng)系統(tǒng)損害相同。在AMI組和UAP組中，高危組TO值增高和TS值減小更加明顯，與中、低危組比較有統(tǒng)計學差異，提示ACS患者迷走神經(jīng)壓力反射功能受損和自主神經(jīng)功能障礙與病情嚴重程度相關，危險分層越高危，迷走神經(jīng)功能下降越嚴重，HRT異常越明顯，而中、低危組TO和TS比較無差異，說明中低?；颊卟∏檩^輕，壓力反射功能受損和自主神經(jīng)功能障礙較輕，使HRT差異不明顯。其次，在AMI組和UAP組中各級危險分層HRT異常發(fā)生率比較顯示，高、中、低危3組HRT0、HRT1異常發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，而高危組HRT2異常發(fā)生率較中、低危組顯著升高，提示HRT2級是ACS高?；颊咦顝姷念A測因子。多變量Cox回歸分析顯示:TS是AMI和UAP患者發(fā)生心源性死亡最強的預測因子，TO和TS預測心源性死亡強度顯著高于LEVF，提示HRT可作為ACS患者心源性死亡的獨立危險預測指標。

綜上所述，HRT是ACS患者發(fā)生心源性死亡的獨立危險因素，ACS患者不僅HRT異常，而且HRT受損程度與病情嚴重程度和危險性有關，病情越重，危險性越高，HRT異常越明顯，HRT異常發(fā)生率也越高，HRT異常程度與ACS危險分層的指標密切相關，是反映ACS患者危險性的新指標。

1 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710－725.

2 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409－412.

3 Schmidt G，Malik M，Barehel P，et al.Heart－rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction ［J］.Lancet，1999，353(9162):1390－1396.

4 Eagle KA，Lim MJ，Dabbous OH，et al.A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome:Estimating the risk of 6－month postdischarge death in an international registry［J］.JAMA，2004，291(22):2727－2733.

5 殷洪山，蘇瑞瑛，邰煒彥，等.竇性心率震蕩現(xiàn)象與冠狀動脈病變的相關性研究 ［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(5):648.

6 劉艷陽，陳軍喜.竇性心率震蕩評估冠心病病人預后的價值研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，11(8):23－25.