周春美，吳黎明，吳曉璐，王敬華，白桂春，肖紅雙

2011中國衛(wèi)生論壇就“十二五”期間突出抓好人才培養(yǎng)培訓(xùn)、繼續(xù)提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)行了深入探討。在公共衛(wèi)生發(fā)展因素中，社區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)是發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在今后有必要進(jìn)一步加強社區(qū)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)理人員的能力與素質(zhì)，發(fā)揮社區(qū)護(hù)理在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，滿足社區(qū)居民多樣化及多層次醫(yī)療、預(yù)防、保健、養(yǎng)老、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)需求［1］，有助于推動基層衛(wèi)生服務(wù)的落實，提高人群對服務(wù)的滿意度。為此，本研究就不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在職社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)需求現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行針對性培訓(xùn)模式的研究，為社區(qū)護(hù)理人員在崗培訓(xùn)提供一定的借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年2—6月，采用簡單隨機抽樣方法從唐山市130家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中隨機抽取48家，其中市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站28家，對上述衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的334名社區(qū)護(hù)士 (其中市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心162名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站172名)進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用調(diào)查問卷方法，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011年版)》并參考社區(qū)護(hù)理文獻(xiàn)自制唐山市社區(qū)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)需求調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括:社區(qū)護(hù)士年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、參加培訓(xùn)情況、對各項社區(qū)護(hù)理知識的需求情況、培訓(xùn)內(nèi)容需求。其中培訓(xùn)內(nèi)容需求包括以下幾個方面:社區(qū)常用護(hù)理技術(shù)操作、社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)、社區(qū)護(hù)理管理、護(hù)理科研、社區(qū)慢性病護(hù)理、社區(qū)常見急救護(hù)理、社區(qū)婦幼保健、人際溝通。調(diào)查對象根據(jù)自身實際需要對各項培訓(xùn)內(nèi)容做出選擇。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，征得社區(qū)護(hù)士同意后，向其解釋本次研究的目的、意義以及填寫調(diào)查表需要注意的事項，在自愿知情的原則下，匿名填寫，獨立完成，現(xiàn)場收回，調(diào)查問卷回收率為100.0%。

1.3 培訓(xùn)模式探討 針對以上社區(qū)護(hù)理崗位需求調(diào)查結(jié)果，制定培訓(xùn)大綱，選擇用書和培訓(xùn)方式，分配課時。

1.3.1 制定培訓(xùn)目標(biāo) 掌握社區(qū)護(hù)理的基本理論和基礎(chǔ)知識，具備向個人、家庭和社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和高情感性護(hù)理服務(wù)的基本技能，達(dá)到社區(qū)護(hù)士崗位的基本要求。以居民需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士的創(chuàng)造性思維和解決問題的能力，要淡化學(xué)科的系統(tǒng)性和理論性，增加實用性和綜合性，提高社區(qū)護(hù)士勝任工作崗位的綜合素質(zhì)。培訓(xùn)方向應(yīng)為全科教育。

1.3.2 選擇用書，合理安排培訓(xùn)教師 培訓(xùn)教師均參加過衛(wèi)生部社區(qū)護(hù)理師資培訓(xùn)。用書選擇社區(qū)護(hù)理崗位培訓(xùn)開展較成熟的浙江省社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)教材，包括《社區(qū)護(hù)理導(dǎo)論》、《社區(qū)護(hù)理知識與技能》 (上冊)、 《社區(qū)護(hù)理知識與技能》(下冊)、《社區(qū)特殊人群護(hù)理》，并有配套四本習(xí)題集。整套書涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論社區(qū)護(hù)理緒論、社區(qū)護(hù)理管理、社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理知識和常用技能、社區(qū)急救、社區(qū)康復(fù)護(hù)理、社區(qū)中醫(yī)護(hù)理、社區(qū)傳染病預(yù)防及護(hù)理、家庭護(hù)理、社區(qū)兒童保健、社區(qū)婦女保健、社區(qū)老年人保健、社區(qū)慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷。

1.3.3 選擇培訓(xùn)方式 本調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員認(rèn)為理想的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)方式依次為在崗培訓(xùn)、半脫產(chǎn)專業(yè)培訓(xùn)、全脫產(chǎn)專業(yè)培訓(xùn)，首選在崗培訓(xùn)。在崗培訓(xùn)把接受培訓(xùn)人員進(jìn)行分層，分為低年資護(hù)士、高年資護(hù)師、護(hù)士長，每個層次按護(hù)士來源又分市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士。針對他們社區(qū)工作的分工、服務(wù)對象的差異進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容的選擇。

1.3.4 培訓(xùn)方法 理論講授、小組討論、臨床和社區(qū)實踐相結(jié)合等。在社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)理論講授中，我們采用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法從社區(qū)實際出發(fā)，以解決社區(qū)工作中的某一具體問題為核心，將圍繞這個核心的目標(biāo)以及其對應(yīng)的內(nèi)容整合在一起，構(gòu)成課程的子任務(wù)。例如，社區(qū)家庭訪視是社區(qū)實際工作中的一個重要內(nèi)容，它包括了新生兒家庭訪視、兒童青少年家庭訪視、社區(qū)婦女家庭訪視、社區(qū)老年人家庭訪視等。將有關(guān)的家庭訪視特定工作任務(wù)歸納在一起，通過完成特定的工作任務(wù)，使護(hù)士運用醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)的相關(guān)知識、臨床經(jīng)驗，運用護(hù)理程序解決護(hù)理對象的健康問題達(dá)到獨立判斷問題和決策的能力。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法保證了教育內(nèi)容與教育目標(biāo)的相關(guān)性，減少了遺漏和重復(fù)。

課程設(shè)計理念是按照調(diào)查結(jié)果和護(hù)士認(rèn)知規(guī)律以及職業(yè)發(fā)展規(guī)律，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行序化。以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀為基礎(chǔ)，提供學(xué)習(xí)資源，設(shè)置典型工作情境，激發(fā)參加培訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)動機，通過小組協(xié)作，幫助護(hù)士完成知識的主動建構(gòu)。并且把教學(xué)地點由教室搬到實訓(xùn)中心。課程實施過程中使用“拋錨”－“發(fā)酵”－“搭建腳手架”的構(gòu)建主義學(xué)習(xí)觀， “拋錨”來幫助被培訓(xùn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)新學(xué)習(xí)的必要，從而樹立學(xué)習(xí)目標(biāo)的重要性;通過“發(fā)酵”動機得到充分激發(fā)，學(xué)習(xí)積極性高漲;“搭建腳手架”在產(chǎn)生學(xué)習(xí)需要后給予幫助，為培訓(xùn)人員進(jìn)行下一步高深學(xué)習(xí)搭建平臺。

1.3.5 考核方法 理論考核，知識整合后實際問題解決能力測試，匯報總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用EXCEL輸入，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩種衛(wèi)生機構(gòu)的社區(qū)護(hù)士在年齡、文化程度、職稱、社區(qū)工作年限、有無參加過崗位培訓(xùn)的分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 社區(qū)護(hù)士的一般情況Table1 The general situation of community nurses

2.2 培訓(xùn)期望 市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)護(hù)士在有無培訓(xùn)愿望、有無培訓(xùn)要求的分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，而在期望參加的培訓(xùn)項目、期望的培訓(xùn)形式、期望培訓(xùn)的時間、期望理論與實踐學(xué)習(xí)比例的分布上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 社區(qū)護(hù)士對培訓(xùn)效果評價 選擇分層培訓(xùn)的方法對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后89.2%(298/334)的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)工作更新了護(hù)士的服務(wù)理念，82.3%(275/334)認(rèn)為加強了理論知識，54.5% (182/334)認(rèn)為增加了實踐工作能力，45.5%(152/334)認(rèn)為改變了知識結(jié)構(gòu)。

表2 社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)期望〔n(%)〕Table2 The training demanded of community nurses

3 討論

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是國內(nèi)外護(hù)理事業(yè)新世紀(jì)發(fā)展的方向。國外的社區(qū)護(hù)理發(fā)展較早，社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷比較高，比如美國社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷大多為本科、碩士和博士［2］。而我國社區(qū)護(hù)理起步晚，目前學(xué)校培養(yǎng)出來的普通護(hù)士直接開展社區(qū)護(hù)理工作有一定難度。因此，社區(qū)護(hù)士上崗前和工作過程中必須經(jīng)過社區(qū)護(hù)理相關(guān)理論和實踐的培訓(xùn)及考核［3］。各地區(qū)的社區(qū)護(hù)理又發(fā)展不平衡，多處于探索和初步發(fā)展階段，缺乏社區(qū)護(hù)理理念［4］。所以，社區(qū)護(hù)士在職崗位培訓(xùn)需進(jìn)一步加強。

3.1 社區(qū)護(hù)士分層培訓(xùn) 本調(diào)查顯示社區(qū)護(hù)士職稱層次、職務(wù)不盡相同，他們所承擔(dān)的社區(qū)護(hù)理工作任務(wù)也不同，所以在培訓(xùn)中我們采用分層的方法進(jìn)行培訓(xùn)，有針對性、高效地完成培訓(xùn)。對低年資護(hù)士，主要偏重補充工作中缺乏的知識技能、掌握專業(yè)領(lǐng)域新的知識進(jìn)展、更好地適應(yīng)工作，提高工作中的應(yīng)對處理能力;對于護(hù)師，培訓(xùn)重點為社區(qū)護(hù)理管理、社區(qū)慢性病護(hù)理、社區(qū)常見急救護(hù)理、人際溝通、對下級護(hù)士技術(shù)指導(dǎo);對于主管護(hù)師，主要培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理管理、社區(qū)各種人群的護(hù)理、人際溝通、監(jiān)護(hù)技能、重要儀器操作方法和管理方法。

3.2 對兩種層次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分開培訓(xùn) 334名被調(diào)查的社區(qū)護(hù)士中，明確表示愿意參加培訓(xùn)的，城市為99.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為100.0%。培訓(xùn)時間，社區(qū)護(hù)理人員絕大多數(shù)為女性，工作、家庭都要兼顧，導(dǎo)致用于培訓(xùn)的時間有限，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士偏重于業(yè)余時間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)護(hù)理人員由于路途較遠(yuǎn)，希望集中時間培訓(xùn)，并能夠參加全脫產(chǎn)培訓(xùn)，以節(jié)省往返時間。調(diào)查中87.4%的社區(qū)護(hù)士未曾參加過崗位培訓(xùn)，參加過崗位培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為內(nèi)容有限。通過針對調(diào)查結(jié)果的培訓(xùn)，89.2%的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)工作更新了護(hù)士的服務(wù)理念，82.3%認(rèn)為加強了理論知識，54.5%認(rèn)為增加了實踐工作能力，45.5%認(rèn)為改變了知識結(jié)構(gòu)。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)護(hù)士所接觸的人群、工作內(nèi)容有差異，所以他們的培訓(xùn)需求也不同，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士更傾向于社區(qū)護(hù)理管理、護(hù)理科研、社區(qū)慢性病護(hù)理、社區(qū)常見急救護(hù)理;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)護(hù)士則傾向于社區(qū)常用護(hù)理技術(shù)操作、社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)、社區(qū)慢性病護(hù)理、社區(qū)婦幼保健、社區(qū)常見急救護(hù)理。根據(jù)不同需求制定出系統(tǒng)的崗位培訓(xùn)計劃，采取多種形式、多種層次、不同專題內(nèi)容的崗位培訓(xùn)，滿足不同社區(qū)護(hù)理人員的需求，通過分層培訓(xùn)，為不同地區(qū)社區(qū)護(hù)士找到了適合的培訓(xùn)方式和方法，提高了社區(qū)護(hù)士的整體素質(zhì)，提高了群眾對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1 國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 ［Z］.2009－03－17.

2 Ewens A，Howkins E，McClure L.Fit for purpose:Dose specialist community nurse education prepare nurses for practice? ［J］.Nurse Education Today，2001，21(2):127－135.

3 閆玉美.老年人的社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求及對策 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):486.

4 呼濱，邵文利，代桂芝.北京市社區(qū)護(hù)士教育現(xiàn)狀和教育需求調(diào)查 ［J］.中國護(hù)理管理，2010，7(10):35－37.