陳 華，鄒詠瑋，陳婧婧，肖 峰，陳啟濤

家庭醫(yī)生制是未來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的長遠目標(biāo)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理的再創(chuàng)新［1－3］。上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革所建立起的全科團隊服務(wù)模式為家庭醫(yī)生制的探索奠定了良好的基礎(chǔ)［4－5］。2007年，長寧區(qū)在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團隊網(wǎng)格化服務(wù)的基礎(chǔ)上，選取了周橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制的探索試點。全科醫(yī)生的服務(wù)“關(guān)口”也由以往的在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診前移到下社區(qū)站點、進居民家庭的三站式服務(wù)，這些舉措受到了社區(qū)居民的熱烈歡迎，試點取得了良好的效果［6－7］。在此基礎(chǔ)上，2009年長寧區(qū)又選取程橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行擴大試點，2010年家庭醫(yī)生制則在全區(qū)的十家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。本研究評價了上海市周橋社區(qū)“13533”家庭醫(yī)生工作模式的效果，以期為家庭醫(yī)生制服務(wù)的進一步開展和推進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳華管轄的春天花園居委會自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民421戶共965人為本研究對象。

1.2 “13533”家庭醫(yī)生工作模式實施方法 采用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式對春天花園內(nèi)自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民進行管理?！?3533”家庭醫(yī)生工作模式即堅持一個中心，在三個協(xié)同的支持下，為居民提供五類服務(wù)，與居民建立三種服務(wù)關(guān)系，從而希望達到服務(wù)的三個效果。具體內(nèi)容:堅持一個中心:以社區(qū)居民的健康為中心，凡是簽約居民，無論是患病、亞健康及健康人群均建立醫(yī)療檔案，進行健康評估，并對就醫(yī)用藥及生活方式進行指導(dǎo)，做好社區(qū)居民的“健康守門人”。在三個協(xié)同的支持下，與全科團隊、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同:家庭醫(yī)生依托團隊和本中心人員的支持與協(xié)同;與上級醫(yī)院的協(xié)同:家庭醫(yī)生去上級醫(yī)院進修或上級醫(yī)院的專家來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)家庭醫(yī)生工作，也包括雙向轉(zhuǎn)診，患者去上級醫(yī)院接受?？坪腿朐褐委煟鲈汉笥掷^續(xù)接受家庭醫(yī)生的治療;與社區(qū)協(xié)同:家庭醫(yī)生利用社區(qū)資源可以得到準(zhǔn)確的居民信息。為居民提供五類服務(wù):預(yù)約式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式服務(wù)。家庭醫(yī)生對門診慢性病患者采取預(yù)約式門診;對社區(qū)的高血壓、糖尿病患者組成自我管理小組，采取互動式服務(wù);對術(shù)后患者和康復(fù)患者采取主動跟蹤觀察;對殘疾人和孤老居民采取上門關(guān)懷式服務(wù);對高血壓、糖尿病患者采取監(jiān)測式服務(wù)，定期檢測其血壓血糖水平，從而減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。與居民建立三種服務(wù)關(guān)系:即與社區(qū)居民建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，與社區(qū)居民建立健康促進的“伙伴”關(guān)系，與重點人群建立的重點服務(wù)關(guān)系。最終達到服務(wù)的三個效果:提高居民的健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平，使醫(yī)患關(guān)系得到改善，老百姓滿意度提高。

1.3 效果評價方法 應(yīng)用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式進行為期四年的健康干預(yù)。分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前 (2008年)及實施后1年 (2009年)、2年 (2010年)、3年 (2011年)和4年 (2012年)對全部研究對象進行問卷調(diào)查。自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生知曉和家庭醫(yī)生制服務(wù)滿意度情況。另外，采用單純隨機抽樣方法抽取其中100名高血壓患者，分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后進行專項問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括高血壓患者的遵醫(yī)行為和高血壓管理及控制情況。問卷全部有效回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的一般情況 965名社區(qū)居民中，男476人 (占49.3%)，女489人 (占50.7%);年齡55～80歲，平均 (73±10)歲;文化程度為小學(xué)及以下者70人 (占7.2%)，初中185人 (占19.2%)，高中及中專307人 (占31.8%)，大專及以上403人 (占41.8%)。

2.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率和滿意度情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，社區(qū)居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生、血壓參考值的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1);社區(qū)居民對家庭醫(yī)生醫(yī)技水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患交流的滿意度比較，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后居民的知曉率比較〔n(%)〕Table1 The comparison of awareness among hypertension pateints before and after the practice of family doctor services

2.3 高血壓患者的遵醫(yī)情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，高血壓患者的遵醫(yī)情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 高血壓管理和控制情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后，高血壓規(guī)范管理率、控制率、預(yù)約門診率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表2 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后居民的滿意度比較〔n(%)〕Table2 The comparison of satisfaction before and after the practice of family doctor services

表3 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后高血壓患者的遵醫(yī)情況比較〔n(%)〕Table3 The comparison of treatment compliance among hypertension patients before and after the practice of family doctor services

表4 家庭醫(yī)生制服務(wù)實施前后高血壓管理和控制情況比較〔n(%)〕Table4 The comparison of hypertension management before and after the practice of family doctor services

3 討論

防治一體化服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的必然趨勢，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的保證。“13533”陳華工作室模式的建立是對家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補充，陳華工作室為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個載體，也為社區(qū)居民提供了個防個治的服務(wù)平臺，給予個性化的健康指導(dǎo)和診療。同時，對社區(qū)居民開展群體性的衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)和干預(yù)，指導(dǎo)居民健康自我管理小組活動及健康教育講座，還可以通過健康檔案信息等掌握本社區(qū)人群的整體健康狀況，分析發(fā)現(xiàn)人群的健康問題，從而采取適合本社區(qū)人群的健康干預(yù)措施。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的載體，打破了傳統(tǒng)診室的工作模式，為社區(qū)居民提供“社會－心理－生理”的綜合健康服務(wù)，不僅要從社會角度、心理角度及生理角度觀察人的適應(yīng)能力，更要從“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”角度落實醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的服務(wù)方法。只有防治結(jié)合，徹底打破過去“醫(yī)”、 “防”條線分開的服務(wù)方法，家庭醫(yī)生才能真正實現(xiàn)對社區(qū)居民的健康全程管理，才能真正提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。

采用“13533”家庭醫(yī)生工作模式，陳華所管轄的社區(qū)簽約對象人數(shù)不斷增加，到目前為止已簽約786戶，共1 690人。其中60歲以上人口542人，高血壓患者379人，糖尿病患者146人，腫瘤術(shù)后患者56人，家庭病床患者16人，殘疾人9人，0～6歲兒童128人，這些都是簽約人群的重點服務(wù)對象。本研究結(jié)果顯示，實施家庭醫(yī)生制后，居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知曉率由2008年的61.9%上升到2012年的100.0%，對家庭醫(yī)生的知曉率由2008年的32.3%上升到2012年的88.5%，對血壓參考值的知曉率由2008年的43.8%上升到2012年的85.9%;對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度也明顯增加，對醫(yī)技水平的滿意度由2008年的31.6%上升到2012年的79.5%，對服務(wù)態(tài)度的滿意度由2008年的49.7%上升到2012年的85.8%，對醫(yī)患交流的滿意度由2008年的35.9%上升到2012年的79.8%。實施家庭醫(yī)生制后，高血壓患者的戒煙限酒、合理膳食、適量運動、保持情緒穩(wěn)定、預(yù)約復(fù)診及定期測量血壓等遵醫(yī)行為明顯改善;高血壓規(guī)范管理率、控制率和預(yù)約門診率也明顯增加，這體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及居民家庭成員共同參與健康管理的效果［8－10］，也體現(xiàn)了家庭醫(yī)生制服務(wù)的優(yōu)勢。

隨著家庭醫(yī)生制模式的推廣，家庭醫(yī)生的工作量逐漸加大，但收入不一定隨之增加;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)提升不如二三級醫(yī)院，對家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)發(fā)展有一定的影響;同時社區(qū)醫(yī)生的社會地位還不被社會普遍認可，因此社區(qū)難以吸引和穩(wěn)定人才充實家庭醫(yī)生隊伍，這是目前面臨的問題。

由于本研究采用了目的抽樣調(diào)查，選取對象主要是轄區(qū)內(nèi)與家庭醫(yī)生具有良好醫(yī)患關(guān)系的家庭和社區(qū)居民，研究對象的選擇具有一定偏倚性。家庭醫(yī)生制實施四年，對人群的健康管理效果在本次研究期間未能全部體現(xiàn)出來，需進一步研究。

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