張 春，米忠友

泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的急性腎絞痛是急診科的常見病和多發(fā)病，患者疼痛劇烈，多難以忍受，因此在明確診斷后需迅速、有效地緩解疼痛，解除患者痛苦是臨床治療的首要任務(wù)［1］。臨床上常單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿托品或山莨菪堿 (654－2)、黃體酮、哌替啶 (杜冷丁)等藥物治療，且哌替啶被臨床作為標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛療法，但上述各類藥物療效并不理想，目前研究認(rèn)為非甾體抗炎藥物 (NSAIDs)及麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療急性腎絞痛的療效確切［2］，本研究采用雙氯芬酸鈉利多卡因聯(lián)合丁溴東莨菪堿治療急性腎絞痛，旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用的療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2012年2月我院收治的因腎和輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛患者1 350例，伴有慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、消化性潰瘍病史、相關(guān)藥物過(guò)敏史的患者及孕婦和哺乳期婦女不納入本研究?；颊呔屑毙匝共刻弁础⒛I區(qū)叩痛，部分患者伴有輸尿管走行區(qū)壓痛;均經(jīng)超聲、X線或CT檢查明確診斷。其中男810例，女540例;年齡19～43歲，平均 (29.7±7.5)歲;腎結(jié)石410例，輸尿管結(jié)石940例;初次發(fā)作者810例，再次發(fā)作者540例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，每組各450例，3組患者性別、年齡、結(jié)石發(fā)生情況及腎絞痛發(fā)作情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組均給予補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上A組患者給予20 mg黃體酮+0.5 mg阿托品肌肉注射;B組患者給予50 mg哌替啶+0.5 mg阿托品肌肉注射;C組患者給予2 ml雙氯芬酸鈉利多卡因 (含雙氯芬酸75 mg，利多卡因20 mg) +10 mg丁溴東莨菪堿肌肉注射。對(duì)于治療無(wú)效者改用其他方法治療。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in three groups

1.2.2 絞痛程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用疼痛標(biāo)尺或示意圖的口訴評(píng)分法 (verbalrating scale，VRS 評(píng)分)［3］評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，0～2分為輕度疼痛，3～4分為中度疼痛，5～7分為重度疼痛，8～10分為疼痛難以耐受。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)給藥30 min內(nèi)疼痛基本消失為顯效; (2)給藥30 min內(nèi)疼痛顯著緩解且不需增加鎮(zhèn)痛藥物為有效;(3)給藥30 min后疼痛無(wú)緩解且需增加鎮(zhèn)痛藥物為無(wú)效。顯效和有效計(jì)為有效。復(fù)發(fā):顯效和有效患者于12 h內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛或者疼痛加劇［4］。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察3組患者用藥后30 min時(shí)疼痛緩解情況以及復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者VRS評(píng)分比較 3組患者治療前VRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。3組治療后VRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組治療前后VRS評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VRS in three groups before and after treatment

表2 3組治療前后VRS評(píng)分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VRS in three groups before and after treatment

注:與A、B兩組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組 450 7.6±2.6 4.0±2.2 B組 450 7.9±2.6 3.8±2.2 C組 450 8.1±2.7 2.5±1.7*F 4.809 12.461 P值值0.184 0.025

2.2 3組患者臨床療效比較 3組臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 3組臨床療效比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical curative effect in three groups

2.3 3組患者復(fù)發(fā)率比較 A組復(fù)發(fā)率為 24.4% (110/450)，B組為 22.2%(100/450)，C組為4.4% (20/450)。3組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.893，P＜0.05);其中A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組均有不良反應(yīng)發(fā)生 (見表4)，經(jīng)對(duì)癥治療和休息后均緩解。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為52.7% (237/450)，B 組 為 50.9%(229/450)，C組為6.7% (30/450)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=16.961，P＜0.05);其中 A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

腎和輸尿管結(jié)石引起的尿路梗阻是導(dǎo)致急性腎絞痛的主要原因，急性尿路梗阻使腎盂和輸尿管的壓力急劇升高，引起輸尿管平滑肌痙攣而導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作，此時(shí)腎內(nèi)前列腺素 (PG)合成與釋放明顯增多，降低了腎血管阻力，并抑制抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致尿量明顯增多，使腎絞痛加重［5］。臨床上用于治療急性腎絞痛的藥物較多，目前研究認(rèn)為NSAIDs和麻醉性鎮(zhèn)痛藥是緩解急性腎絞痛療效較為確切的常用藥物［6］，但臨床使用中較不規(guī)范。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 (例)Table 4 Adverse reactions occurred in three groups

哌替啶是臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一，是一種阿片受體激動(dòng)劑，通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，使用后可引起頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，連續(xù)多次使用還可造成“成癮性”，因此不宜長(zhǎng)期、大量使用［7］。黃體酮雖不屬于鎮(zhèn)痛藥物，但臨床也常用于急性腎絞痛的治療，可通過(guò)松弛平滑肌并提高痛閾來(lái)達(dá)到解痙、鎮(zhèn)痛作用，但用藥后起效比較緩慢，有研究認(rèn)為其解痙、止痛作用并不確切［8］。

雙氯芬酸鈉利多卡因是雙氯芬酸鈉與利多卡因的合劑，雙氯芬酸鈉屬于NSAIDs，可抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG，又通過(guò)促進(jìn)三酰甘油與游離的花生四烯酸結(jié)合而降低游離花生四烯酸的濃度，間接地抑制了白三烯的合成，即雙氯芬酸鈉通過(guò)減少PG等疼痛遞質(zhì)的生物合成而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，是抗炎、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的NSAIDs之一，已被歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)作為治療急性腎絞痛的首選鎮(zhèn)痛藥［2，9］。雙氯芬酸鈉的制劑較多，有研究單獨(dú)應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓治療急性腎絞痛，療效與哌替啶相仿［10］。利多卡因是一種常用的局部麻醉藥物，可快速止痛，與雙氯芬酸鈉有機(jī)結(jié)合可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。丁溴東莨菪堿是M受體劑之一，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M受體，而興奮N受體，進(jìn)而舒張血管平滑肌，作用強(qiáng)于阿托品等，而且不良反應(yīng)低于其他M受體劑［3］。本研究中應(yīng)用雙氯芬酸鈉利多卡因聯(lián)合丁溴東莨菪堿治療急性腎絞痛患者，其療效明顯優(yōu)于黃體酮+阿托品、哌替啶+阿托品，且復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)低，避免了阿托品引起的面色潮紅、口干、心悸、頭暈、體位性低血壓及排尿困難等以及哌替啶引起的惡心、嘔吐、嗜睡及成癮性等不良反應(yīng)，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，因此，該配伍方案值得臨床推廣應(yīng)用。

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