李紅

術中常需輸注大量的晶體液和膠體液以維持機體血容量和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。羥乙基淀粉液以其優(yōu)良的理化性能和良好的擴容效果，是目前應用最廣泛的人工膠體。6%羥乙基淀粉130/0.4注射液是最新一代中分子量羥乙基淀粉制劑，通過優(yōu)化分子量和分子量分布、降低取代級和改變?nèi)〈绞?，對腎臟的影響顯著減少［1］。老年患者腎功能隨年齡增長而逐漸衰退。國內(nèi)外多項研究顯示，進口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液對老年腎功能無明顯影響［2－3］，但國產(chǎn) 6% 羥乙基淀粉 130/0.4對老年患者圍術期腎功能的影響報道較少。本研究通過與進口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液進行對比性研究，觀察國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4對擇期在全麻下行食管癌根治術的老年患者圍術期腎功能的影響，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2—11月擬擇期全麻行食管癌根治術的患者40例為研究對象，其中男31例，女9例;年齡65～82歲，平均 (69±5)歲;ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)量55～86 kg。均經(jīng)病理確診為食管癌，病史0～6個月。排除以下情況:(1)心功能不全;(2)患有不穩(wěn)定型心絞痛;(3)最近6個月內(nèi)有急性心肌梗死;(4)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)在5～40 U/L之外;(5)肌酐(Cr)在44～133 μmol/L之外;(6)尿素氮 (BUN)在1.8～7.1 mmol/L之外;(7)術前紅細胞比容＜30%;(8)凝血功能異常;(9)液體負荷過重，包括肺水腫;(10)嚴重高鈉或高氯血癥;(11)已知對羥乙基淀粉過敏。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，A組術中給予進口6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液20 ml/kg;B組術中給予國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液20 ml/kg。A組20例，其中男16例，女4例;年齡65～82歲，平均(68±4)歲;體質(zhì)量55～82 kg，平均(61±11)kg;病史0～6個月。B組20例，其中男15例，女5例;年齡65～80歲，平均 (69±7)歲;體質(zhì)量58～86 kg，平均 (65±13)kg;病史0～6個月。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病史具有均衡性。本研究通過本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 患者術前常規(guī)禁食、水。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。進入手術室后連接中心靜脈通路，采用M1205型飛利浦多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖，測量心率、收縮壓、舒張壓和中心靜脈壓 (CVP，參考范圍 5～12 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)。根據(jù)患者身高和性別選擇合適型號的氣管插管。麻醉誘導:緊閉面罩快速吸氧去氮，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg(含利多卡因 1～2 mg/kg)、芬太尼 2～3 μg/kg、維庫溴銨 0.08～0.10 mg/kg行麻醉誘導，靜脈注射維庫溴銨3 min行氣管插管，套囊內(nèi)注入適量空氣，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比 (I∶E)為1∶2。維持麻醉:靜脈滴注異丙酚 (6～8 mg·kg－1·h－1)、間斷靜脈注射芬太尼 (1～2 μg/kg)和維庫溴銨 (0.05 mg/kg)。手術縫合皮膚完畢時停止靜脈滴注異丙酚。插管前30 min內(nèi)靜脈滴注乳酸鈉林格注射液10 ml/kg，插管后A組給予進口6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬汶，德國費森尤斯卡比公司，批號UL7301)20 ml/kg，靜脈滴注;B組給予國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (天晴寧，南京正大天晴制藥有限公司，批號0811203)20 ml/kg。靜脈滴注2 h，完畢后，繼續(xù)靜脈滴注乳酸鈉林格注射液至術畢。兩組分別于患者進入手術室后輸液前 (T0)、術畢(T1)、術后第1天 (T2)及術后第2天(T3)記錄心率、收縮壓、舒張壓、CVP和SpO2;并送檢血清Cr(參考范圍55～130 μmol/L)、BUN(參考范圍 2.5～7.5 mmol/L)、β2－微球蛋白 (β2－M，參考范圍1.6～3.0 mg/L)，計算腎小球濾過率 (GFR，參考范圍80～120 ml/min)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以 ((±s)表示，采用重復測量設計的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 A組與B組不同時間點心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);兩組不同時間點CVP比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);其中A組和B組T1、T2、T3時間點CVP均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組腎功能比較 A組與B組不同時間點Cr、BUN比較，差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.05);其中A組和B組T1時間點Cr、BUN均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩組不同時間點GFR、β2－M比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者不同時間點生命體征變化比較 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

表1 兩組患者不同時間點生命體征變化比較 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

注:與T0比較，*P＜0.05;CVP=中心靜脈壓，SpO2=脈搏血氧飽和度;1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率(次/min)T0 T1 T2 T3收縮壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 A組 20 88±10 85±11 86±10 86±12 126±13 137±16 135±13 138±15 B組 20 76±9 72±11 78±9 78±10 138±15 133±17 135±13 130±14 F 時間0.6130.795 P值 0.731 0.574 F組間 1.034 1.090 P值 0.470 0.377組別 舒張壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 CVP(cm H2O)T0 T1 T2 T3 SpO2(%)T0 T1 T2 T3 A組 86±12 87±15 84±14 86±14 5.3±0.9 8.4±1.3* 8.3±0.8* 8.5±0.8*95.8±1.1 99.7±0.3 96.4±1.3 97.5±1.6 B組 88±13 82±14 81±15 82±10 5.0±0.8 8.6±1.0* 8.8±0.9* 8.7±0.7* 96.5±0.9 99.2±0.6 97.5±1.2 96.7±1.5 F 時間0.725 0.712 0.031 P值 0.680 0.698 0.931 F組間 1.182 37.854 0.006 P值0.362 0.000 0.938

表2 兩組患者不同時間點腎功能變化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

表2 兩組患者不同時間點腎功能變化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

注:與T0比較，*P＜0.05;Cr=肌酐，BUN=尿素氮，GFR=腎小球濾過率，β2－M=β2－微球蛋白

組別 例數(shù) Cr(μmol/L)T0 T1 T2 T3 BUN(mmol/L)T0 T1 T2 T3 A組 20 79±14 67±12* 75±15 76±14 4.5±0.8 4.2±0.9*4.3±2.0 4.4±1.7 B組 20 76±10 67±13* 68±10 71±10 4.3±1.5 4.8±1.8* 4.1±1.0 4.2±1.3 F 時間0.9610.760 P值 0.493 0.543 F組間 20.272 24.648 P值 0.000 0.000組別 GFR(ml/min)T0 T1 T2 T3 β2－M(mg/L)T0 T1 T2 T3 A組 95±19 116±26 99±20 101±18 1.7±0.4 1.8±0.3 1.7±0.4 1.7±0.4 B組 108±17 113±22 114±21 114±18 1.6±0.4 1.7±0.4 1.6±0.4 1.7±0.6 F 時間1.2321.652 P值 0.351 0.239 F組間 1.013 1.067 P值0.4820.384

3 討論

外科手術患者基本上都存在禁食、完全胃腸外補液的問題。術中輸液是維持機體血容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基本措施之一。術中常需要補充大量的晶體液和膠體液。但是老年患者腎功能隨年齡增長而逐漸衰退，最重要的變化為GFR明顯下降，僅為正常的70%以下，而且腎臟重吸收和濃縮功能也明顯下降［2］。圍術期老年患者的死亡原因至少有1/5與腎衰竭有關［4］。因此應該在圍術期使用對腎功能無明顯影響的液體。

容量治療是指通過調(diào)節(jié)人體體液總量尤其是血漿和組織間液等細胞外液，來達到治療目的的一種方法。由于羥乙基淀粉的主要排泄途徑為腎臟，可引起腎小管細胞水腫，腎小管阻塞和髓質(zhì)缺血，是導致急性腎衰竭的重要危險因素［5］，故其對腎功能的影響受到廣泛重視。有關膠體治療引發(fā)腎衰竭的研究結(jié)果表明，羥乙基淀粉并無直接的腎毒性，而是由于高分子量、高取代級引起的高膠體滲透壓性急性腎衰竭［6－7］。羥乙基淀粉平均分子量越大，取代級越高，C2/C6比率越大，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但對腎功能的影響也越大。羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液是最新一代中分子量羥乙基淀粉制劑，與羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液比較，其取代級從0.5降低到0.4，取代方式從5∶1增至9∶1，分子量和分子量分布 (其分子量約為130 000道爾頓，而且分子分布更加集中，更接近人體內(nèi)平均分子量)更加優(yōu)化，輸入體內(nèi)后降解更為迅速，因而對腎功能的影響降至最小。由德國費森尤斯卡比公司研制出的6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬汶)用于容量替代治療有良好的安全性。Boldt等［8］研究顯示，心臟手術的老年患者靜脈滴注萬汶后不影響腎功能及其細胞結(jié)構(gòu);Jungheinrich等［9］研究萬汶對慢性非無尿性腎功能不全志愿者腎功能的影響，結(jié)果顯示只要有尿產(chǎn)生，即使嚴重腎損傷的患者，也可安全地使用萬汶。國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液是由南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，目前已有多項研究表明國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液可安全用于血液稀釋容量治療等［10－13］。

本研究為前瞻性隨機臨床研究，患者均接受全身麻醉，麻醉誘導及維持期所用藥物相似，其研究對象具有可比性。結(jié)果表明，兩組用藥期間，心率、血壓和SpO2均能維持正常，并且心率、血壓和SpO2兩組間無明顯差異。雖然兩組術畢及術后第1天、第2天CVP均高于術前，但都在參考范圍內(nèi)。兩組患者術前CVP均較低，是由術前禁食水及胃腸道準備引起容量相對不足。術畢及術后CVP均高于術前也說明術中應用羥乙基淀粉的容量治療效果良好。關于兩組患者腎功能的變化，在本研究中采用 Cr、BUN、GFR、β2－M來測定。其中 Cr影響因素較多，但目前尚未有其他更為特異、更為敏感的急性腎損傷檢測指標，故Cr仍作為檢測腎功能的重要指標來使用。本研究采取試劑新鮮配制、選擇適宜的速率檢測時間、標準管與測定管的溫度必須保持一致等方法以減少對Cr測定值的干擾。β2－M是一種小分子量蛋白質(zhì)，其分子量約為11 800，為細胞膜上完整組織相容性抗原的一部分，近端腎小管是β2－M在體內(nèi)處理的惟一場所，近曲小管輕度損傷時β2－M排泄明顯增加，故測定血 β2－M是診斷腎近曲小管受損的早期靈敏指標［14］。

本研究觀察兩組的 Cr、BUN、GFR、β2－M在各時點組間沒有明顯差異。與術前比較，術畢Cr、BUN均降低，但均在參考范圍內(nèi)，考慮降低可能是血液稀釋引起。說明國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4注射液與進口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液一樣，對老年食管癌患者全麻圍術期腎功能沒有產(chǎn)生明顯影響。

國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4注射液用于全麻下行擇期食管癌根治術的老年患者術中容量治療擴容效果確切，與進口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液比較，能達到同樣的臨床效果，對腎功能無明顯影響，且血流動力學穩(wěn)定。

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