麻新靈，魏 力，劉 剛，韓洪秋，王春梅

潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis，UC)是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等。國外研究顯示，住院患者良性病變中，炎癥性腸病營養(yǎng)不良的發(fā)病率為40%［1］。國內(nèi)對UC患者的營養(yǎng)狀況報道較少，本研究收集80例UC患者術(shù)前的臨床營養(yǎng)學(xué)資料，分析臨床診療及護理中存在的不足，擬為圍術(shù)期營養(yǎng)治療及護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月—2012年8月我院經(jīng)腸鏡病理確診并擬行手術(shù)治療的UC患者80例為研究對象，其中男48例，女32例;年齡17～54歲，平均 (27.0±3.1)歲;病程3～17年。均無中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血或急性腸穿孔等并發(fā)癥，2例出現(xiàn)腸梗阻。擬用術(shù)式均為全結(jié)直腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)。

1.2 研究方法 入院后48 h內(nèi)對所有患者進行評估:入院次日晨空腹采血檢測血清總蛋白 (參考值:63～82 g/L)、清蛋白 (參考值:35～50 g/L)、前清蛋白 (參考值:20～40 g/L)、轉(zhuǎn)鐵蛋白 (參考值:200～400 g/L)、纖維結(jié)合蛋白 (參考值:170～281 mg/L)、視黃醇結(jié)合蛋白 (參考值:25～69 mg/L);能量代謝情況運用營養(yǎng)代謝車進行測定，對比的預(yù)計值采用Harris－Benedict求得靜息能量消耗 (REE)，即女性:REE(kcal/d) =655+9.6W+1.7H－4.7A，男性:REE(kcal/d) =66+13.7W+5.0H－6.8A〔W=體質(zhì)量 (kg);H=身高 (cm);A=年齡 (歲)〕;由專業(yè)營養(yǎng)師通過膳食調(diào)查及食物交換份計算求得患者發(fā)病前后食物攝入量的改變;食物不耐受檢測:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA)方法進行半定量、定量檢測食物特異性抗體，不耐受程度分4級，依次為高度不耐受 (＞200 U/ml)、中度不耐受 (100～200 U/ml)、輕度不耐受 (50～99 U/ml)、陰性 (＜50 U/ml)。實驗室檢查所得數(shù)據(jù)分析以參考值為對比依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)生化指標結(jié)果 80例患者平均總蛋白 (63±3)g/L、清蛋白 (34±2)g/L、前清蛋白 (16±4)g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白(203±18)g/L、纖維結(jié)合蛋白 (172±14)mg/L、視黃醇結(jié)合蛋白 (28±4)mg/L。前清蛋白水平低于參考值者52例(65.0%)，清蛋白低于參考值者36例 (45.0%)、視黃醇結(jié)合蛋白低于參考值者26例 (32.5%)、總蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白低于參考值者各20例 (25.0%)、纖維結(jié)合蛋白低于參考值者6例(7.5%)。

2.2 營養(yǎng)代謝結(jié)果 因2例出現(xiàn)嚴重膿血便，靜臥困難未行靜息代謝率檢測。78例患者運用代謝車精確測定REE為 (1 656±329)kcal/d，與Harris－Benedict公式計算的預(yù)計值 (1 452±208)kcal/d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.41，P=0.037)。

2.3 膳食調(diào)查結(jié)果 80例患者發(fā)病前后每日平均攝入蛋白質(zhì)、脂肪、糖類及能量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.4 食物不耐受檢測結(jié)果 除1例患者因已于外院行食物不耐受檢測而拒絕再次檢測外，79例患者進行了食物不耐受檢測，不耐受食物依次為蛋清或蛋黃 (46例)、牛奶 (32例)、羊奶 (32例)、魚蝦類 (22例)、大米 (16例)、小麥 (16例)等。64例 (81.0%)患者存在輕度以上食物不耐受，其中高度不耐受者10例 (12.7%)，中度不耐受者28例(35.4%)，輕度不耐受者26例 (32.9%)。

表1 80例患者發(fā)病前后每日平均食物攝入量比較 (±s)Table 1 Comparison of daily mean food intake in 80 patients before and after onset

表1 80例患者發(fā)病前后每日平均食物攝入量比較 (±s)Table 1 Comparison of daily mean food intake in 80 patients before and after onset

蛋白質(zhì)(g) 脂肪(g) 糖類(g) 能量(kcal)81±3 73±7 409±14 2 548±432發(fā)病后 57±3 48±8 327±12 2 107±693 t發(fā)病前3.124 2.661 2.633 2.411 P值值0.009 0.011 0.015 0.037

3 討論

UC病程長，醫(yī)護人員術(shù)前正確掌握患者的營養(yǎng)狀況，可以有效指導(dǎo)營養(yǎng)治療、協(xié)助選擇術(shù)式及評估預(yù)后［2］。長期以來，臨床醫(yī)生大多采用血液及人體測量學(xué)指標對患者營養(yǎng)狀況進行評估，對患者的膳食狀況、代謝狀況不甚了解，其營養(yǎng)處方及護理人員的飲食指導(dǎo)均屬經(jīng)驗治療，由于診療行為針對性不強，患者的依從性也較低，本研究在臨床原有檢查基礎(chǔ)上，通過膳食調(diào)查及代謝車測定等措施彌補了這一不足。

3.1 重視血清多項蛋白指標相結(jié)合評價營養(yǎng)狀況 多年來，臨床評價營養(yǎng)狀況一直沿用總氮平衡理論，測定項目為總蛋白、清蛋白及白球比等項目，隨著檢驗手段的進步，內(nèi)臟蛋白如前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維結(jié)合蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等的測定得到了重視。有研究顯示，血漿總膽固醇水平低也是一個評價住院患者缺乏性營養(yǎng)不良的敏感指標［3］。本研究中，65.0%的患者前清蛋白降低，部分總蛋白、清蛋白水平正常的患者，前清蛋白水平亦下降。前清蛋白t1/2短，僅為12 h，當機體熱量不足或蛋白丟失后，前清蛋白即迅速下降，當?shù)鞍踪|(zhì)－熱量營養(yǎng)不良出現(xiàn)時，前清蛋白變化最為敏感。因此，除了總蛋白、清蛋白外，臨床醫(yī)護工作者應(yīng)重視前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等變化，將此幾項指標結(jié)合使用，以便給予患者及時、有效的營養(yǎng)治療及護理。

3.2 能量供給應(yīng)參照靜息能量消耗實測值 營養(yǎng)治療的質(zhì)和量是影響患者恢復(fù)的重要因素，過高或過低的能量供給均對患者不利，尤其是對營養(yǎng)狀況較差的UC患者。REE指的是機體禁食2 h以上、平臥休息30 min后的能量消耗，約占總能量消耗的65%～70%，可通過間接測熱儀測得，其結(jié)果是決定個體能量需求的“金標準”。有研究顯示，經(jīng)過測定后，50%的患者原有營養(yǎng)治療方案需要修改［4］。鑒于患者疾病的不同狀態(tài)，公式計算結(jié)果也不能正確反映能量消耗情況，REE的測量很有必要［5］。本研究中，患者實際的 REE均值 (1 656±329)kcal/d明顯高于預(yù)計值 (1 452±208)kcal/d。因此，臨床營養(yǎng)處方應(yīng)以實測值為參考標準。護理人員應(yīng)在營養(yǎng)處方基礎(chǔ)上，評估患者的能量需求，運用食物交換份換算能量供給，指導(dǎo)患者控制或增加食物供給，充分體現(xiàn)醫(yī)護合作。在醫(yī)療條件允許的前提下，建議患者運用代謝車測定REE，以便醫(yī)護人員正確掌握患者實際消耗水平。

3.3 術(shù)前營養(yǎng)治療應(yīng)成為常規(guī)治療 UC病因雖然還存在爭議，但現(xiàn)有一些研究已經(jīng)提示，生活習(xí)慣、微生物、遺傳及免疫方面都是可能的病因，飲食因素的影響已經(jīng)得到了認可［6］。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病前后患者飲食攝入情況發(fā)生了明顯變化，發(fā)病以后，3大營養(yǎng)物質(zhì)攝入均明顯減少，尤其以蛋白質(zhì)攝入減少為著?？赡芘c患者慢性消耗、進食受限或為了減輕胃腸道反應(yīng)而有意減少食物的攝取等有關(guān)。同腫瘤類似，本病屬于慢性消耗疾病，長期的腹瀉、膿血便使患者營養(yǎng)物質(zhì)流失，顯著減少飲食攝入，進一步加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生，對擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前營養(yǎng)治療很有必要。通過營養(yǎng)治療，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，增加營養(yǎng)貯備，提高患者的手術(shù)耐受及術(shù)后恢復(fù)速度，更有利于減少術(shù)后吻合口瘺、傷口感染或延期愈合、貯袋炎等的發(fā)生。因此，術(shù)前營養(yǎng)治療應(yīng)成為常規(guī)，護理人員應(yīng)做好健康教育，使患者配合治療，必要時行中心靜脈置管 (PICC)便于營養(yǎng)物質(zhì)輸入，減少輸液反應(yīng)，保證腸外營養(yǎng)的供給。

3.4 對癥個性化飲食指導(dǎo) 食物不耐受的研究是當前歐洲各國的研究熱點，其應(yīng)用正在世界范圍內(nèi)普及，但在我國仍未受到重視。據(jù)統(tǒng)計，人群中有高達至少50%的人對某些食物產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，在過敏食物中，排名前3位的食物分別為雞蛋、蟹和牛奶［7］。UC被認為是一種自身免疫性疾?。?］，臨床實踐中也可見主訴進食某種食物后自感癥狀加重的患者，因此食物不耐受檢查更為重要。本研究中，81.0%的患者存在不同程度食物不耐受現(xiàn)象，其中不耐受食物最多的是蛋類及奶類，但患者檢查結(jié)果各異，少部分患者無食物不耐受現(xiàn)象。臨床實踐中，大多數(shù)患者對自身情況不甚了解，入院后護理人員給予的健康教育均為常規(guī)，不具有疾病相關(guān)性，因此不耐受食物篩查及個性化飲食指導(dǎo)對UC患者而言意義重大?；颊吡私庾陨砑膊√攸c后能合理選擇食物，護理人員的飲食指導(dǎo)更具有說服力，進而提高了患者的依從性，有利于術(shù)后康復(fù)。

目前，臨床行手術(shù)治療的UC患者仍在少數(shù)，導(dǎo)致本研究病例數(shù)有限，但研究結(jié)果仍可提示傳統(tǒng)的常規(guī)檢查已不能滿足本病評估需要，營養(yǎng)代謝測定、膳食調(diào)查、食物不耐受檢測應(yīng)包括在內(nèi)。作為與患者接觸最頻繁的護理人員，全面了解患者營養(yǎng)相關(guān)信息，有助于在日常工作中做到對癥護理、對病宣教，保證醫(yī)囑執(zhí)行效率及患者依從性，提高護理工作質(zhì)量，進而改善患者營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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