謝 錚，羅 秀，簡偉研

2009年1月國務(wù)院通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出到2020年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改強調(diào)了健全公共衛(wèi)生體系的必要性，提出促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的基本目標(biāo)。從2009年起，政府逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距。本文將對作為醫(yī)改重要內(nèi)容的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的價值理念、制度安排、政策舉措及存在挑戰(zhàn)做出初步分析。

1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的價值理念

公共衛(wèi)生的基本要義是通過有組織的社會努力，改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們改善個人衛(wèi)生習(xí)慣，組織醫(yī)護人員對疾病做出早期診斷，提供治療服務(wù)，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權(quán)［1］。政府在組織和提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面負有重要責(zé)任。

我國在50年代即建立起初級衛(wèi)生保健制度，通過遍布農(nóng)村和城市社區(qū)的衛(wèi)生室和赤腳醫(yī)生向人民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，有效預(yù)防和控制了疾病流行，改善了人民健康，曾一度成為世界衛(wèi)生組織所推薦的典范。但是伴隨集體經(jīng)濟的瓦解，三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底逐步打破，基本醫(yī)療服務(wù)有償化，公共衛(wèi)生服務(wù)受到忽視。直至2003年傳染性非典型性肺炎 (SARS)爆發(fā)，公共衛(wèi)生的重要性逐漸重新得到強調(diào)。在新一輪醫(yī)改的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策啟動后，政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資和提供方面的責(zé)任重新得到強調(diào)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括了預(yù)防接種、傳染病控制、地方病和寄生蟲病防治、慢性非傳染性疾病診治、婦幼保健、計劃生育、老年保健、健康教育和健康促進等內(nèi)容，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各級疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等機構(gòu)提供［2］。

公共服務(wù)均等化是公平理念在公共服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。對于均等化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然不同研究者持略微不同的觀點，但大多數(shù)人贊同公共服務(wù)均等化應(yīng)包括全體公民享有公共服務(wù)的機會和原則應(yīng)該均等以及結(jié)果應(yīng)該大體相等，社會在提供大體均等的公共服務(wù)成果過程中尊重某些社會成員的自由選擇權(quán)［3－5］。

2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要制度安排

本文將我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的相關(guān)制度歸納四個方面:提供經(jīng)濟支撐、鞏固服務(wù)提供能力、保障服務(wù)提供資源、加強管理。圍繞這四個方面有以下具體制度設(shè)計(見圖1)。

第一，中央財政和地方財政增加投入，完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)包和經(jīng)費保障。從2009年起，政府面向全體城鄉(xiāng)居民免費提供9大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2011年進一步擴展到10大類41項?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費全部由財政負擔(dān)，2009年經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于人均15元，到2011年提高到不低于25元。第二，大力拓展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。在繼續(xù)實施艾滋病、結(jié)核病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，針對特殊疾病、重點人群和特殊地區(qū)存在的問題，選擇病因清晰、干預(yù)有效的干預(yù)重點，政府組織進行直接干預(yù)。第三，支持專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力建設(shè)。按照填平補齊、拾遺補缺的原則，針對公共衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)加大投入。第四，嘗試對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施進行績效考核。中央出臺了《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核的指導(dǎo)意見》 (衛(wèi)婦社［2010］112號)，規(guī)定各級財政、衛(wèi)生部門在績效考核的基礎(chǔ)上撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金。2010年財政部會同衛(wèi)生部對10個省份的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況進行了績效考評，并將考核結(jié)果與2011年資金分配掛鉤。

圖1 醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度設(shè)計框架Figure 1 Framework of basic public health equality system in the new round of health system reform in China

3 各省市促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的措施及進展

3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費 在中央財政逐年加大對公共衛(wèi)生經(jīng)費總體投入的同時，各地省級和地市級財政都下?lián)芰私?jīng)費補助，并且對公共衛(wèi)生的財政投入力度也有總體上升趨勢。在醫(yī)改三年期間，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費得到顯著提高，實現(xiàn)了人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不低于25元的標(biāo)準(zhǔn)。地方財政經(jīng)濟發(fā)展程度不同的省份在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化配套經(jīng)費方面表現(xiàn)的能力相差懸殊，東部經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)遠遠高于中西部不發(fā)達地區(qū)。因此，經(jīng)濟落后地區(qū)實現(xiàn)人均25元的標(biāo)準(zhǔn)主要依靠的是國家投入，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)則憑借自身財力，超出全國平均水平。例如，北京在2010年和2011年兩年補助區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金共計3.2億元，到2011年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)達到67元，是國家標(biāo)準(zhǔn)的2.7倍。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的設(shè)計 各省的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的設(shè)計基本參照了衛(wèi)生部所提出的10大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的要求，具體操作內(nèi)容也按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行。以國家標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，地方上在實踐中也有所突破或者創(chuàng)新。

有些地區(qū)擴大了向戶籍居民免費提供的公共衛(wèi)生項目范圍。例如，上海增加了21項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和3項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目:新生兒疾病篩查、社區(qū)居民大腸癌篩查、60歲以上老人接種肺炎疫苗。江蘇省將高校學(xué)生和農(nóng)民工等流動人口納入服務(wù)對象。

一些地區(qū)雖然沒有在服務(wù)范圍或項目上有拓展，但采取了創(chuàng)新性的政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)方式。例如，安徽省將兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康體檢、慢性病患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)券管理。居民憑服務(wù)券在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供服務(wù)單位憑服務(wù)券與當(dāng)?shù)刎斦块T結(jié)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。

在一些偏遠、少數(shù)民族地區(qū)，一些低廉、適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的公共衛(wèi)生服務(wù)得到推廣。例如甘肅結(jié)合國家公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的契機，重提中醫(yī)“治未病”的思想，向城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)藥健康教育、食療藥膳、運動鍛煉的宣傳與咨詢服務(wù)。這些制度創(chuàng)新體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的衛(wèi)生方針和“關(guān)口前移、重心下移”的戰(zhàn)略思想。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)體系建設(shè) 基層醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)是實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基層“抓手”。通過發(fā)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這些機構(gòu)的經(jīng)費投入得到增加，硬件設(shè)施也有所改善。在服務(wù)提供的體制建設(shè)方面，一些地區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立了公共衛(wèi)生科，從一定程度改變了原先公共衛(wèi)生服務(wù)相比醫(yī)療服務(wù)處于邊緣地位的局面。在公共衛(wèi)生專業(yè)人員隊伍建設(shè)方面，雖然各類公共衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量仍然遠遠不能滿足人民群眾對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，但是專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員的待遇有所提高，同時在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)公共衛(wèi)生工作所獲得的報酬得到明確，有助于提高其提供服務(wù)的積極性。

4 實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化存在的挑戰(zhàn)

雖然中央及各級政府在促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面采取了一系列措施，如果要實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總目標(biāo)，尚存在挑戰(zhàn)。

第一，從公共衛(wèi)生服務(wù)籌資來看，地方經(jīng)濟發(fā)展不平衡和公共財政體制不完善從根本上制約著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進程。國際經(jīng)驗顯示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是以公共財政能力的均等化為基礎(chǔ)和實現(xiàn)手段的。我國長期以來形成城鄉(xiāng)分割的二元分割結(jié)構(gòu)，經(jīng)濟發(fā)展水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)之間存在嚴重不平衡。公共產(chǎn)品與服務(wù)的供給實行非均衡供給制度，東中西部地區(qū)、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展水平和公共財政能力差距非常大，基于戶籍制度的資源分配體制也給不同人群之間公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和服務(wù)水平造成梯度差距。

東部、沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)費用遠遠高于全國平均水平。而這些地區(qū)采取一些基于戶籍制度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包外服務(wù)項目，無一例外都只免費向具有本地戶籍的居民提供，流動人口、外地戶籍人口無法享用這些“增值服務(wù)”。政策固然是提高了地區(qū)內(nèi)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性和服務(wù)水平，但是從全國范圍來看，是有違“均等化”的設(shè)計初衷和基本價值理念的。

第二，從公共衛(wèi)生服務(wù)資源來看，經(jīng)濟落后地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的瓶頸。課題組在全國各地區(qū)的選點調(diào)查顯示，影響我國基本公共服務(wù)實現(xiàn)均等化的難點在于中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和一些少數(shù)民族地區(qū)，這也是未來促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的突破點。這些地區(qū)本身存在機構(gòu)、人員、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備等資源“先天不足”，一些農(nóng)牧區(qū)地廣人稀，居民的地理可及性非常差，開展以人群為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)具有特殊難度。

第三，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和規(guī)范缺乏管理，居民對部分項目的可及性和滿意度低。衛(wèi)生部先后印發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2009年版)》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011年版)》(以下簡稱《規(guī)范》)。課題組調(diào)查顯示，計劃免疫、產(chǎn)前檢查、兒童保健這些服務(wù)內(nèi)容基本上都達到了《規(guī)范》的要求，但是健康檔案、慢性病管理等內(nèi)容沒有得到很好實施。

以課題組在東部大城市某區(qū)的抽樣調(diào)查為例，結(jié)果顯示，居民擁有健康檔案的比例僅為44.4%，接受過健康教育的比例為54.5%，慢性病患者接受隨訪和健康體檢的比例為65.3%。居民對這些項目的可及性要遠遠低于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查和兒童免疫接種。居民總體對于健康檔案、健康教育和慢性病管理等服務(wù)項目的滿意度相對較低。我們對區(qū)縣衛(wèi)生局的管理者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)提供者以及患者都做了訪談，結(jié)果顯示，供方和需方雙方對提供健康檔案、健康教育和慢性病管理等方面的動力都不足。雖然一些省市嘗試進行了公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，但是如何激勵衛(wèi)生機構(gòu)和人員都需要進行更好的制度設(shè)計，真正調(diào)動基層積極性，更好開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

第四，人民群眾的預(yù)防保健和主動尋求健康服務(wù)意識尚不成熟。我國居民的尋醫(yī)行為尚不成熟，預(yù)防保健意識沒有在全人群中得到普及，一些人習(xí)慣于有病不醫(yī)，或者不認為“預(yù)防”和健康生活方式是保持個體健康的重要因素。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因應(yīng)就診而未就診的人口占37.6%，其中對未就診的原因的回答中，經(jīng)濟困難原因占19.3%，而自感病輕占到36.4%。還有部分少數(shù)民族地區(qū)由于受傳統(tǒng)習(xí)慣影響，不愿意主動尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實際上要達到的效果是使基本公共衛(wèi)生服務(wù)對于每一個公民都是可以獲得的，要實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)對于全體公民的地理可及性、經(jīng)濟可及性和資源可及性，關(guān)鍵在于解決經(jīng)濟、組織、社會文化上的限制服務(wù)利用的障礙。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策應(yīng)當(dāng)在減少地區(qū)和人群差距、加強機構(gòu)和人員服務(wù)能力、提高服務(wù)質(zhì)量和效率等方面持續(xù)改進，以促進均等化目標(biāo)的最終實現(xiàn)。

本文鏈接:

實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容。為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2009年版)》基礎(chǔ)上，組織專家對服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011年版)》(以下簡稱《規(guī)范》)。

《規(guī)范》包括11項內(nèi)容，即:城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范。在各項服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等做出了規(guī)定?！兑?guī)范》中針對個體服務(wù)的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實際情況自行確定。

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)?！兑?guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。

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