孫 亮，李九智，文 彬

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

泌尿系結(jié)石是常見病，發(fā)病率l%～5%，新疆地區(qū)尤其是南疆地區(qū)是泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)［1］。有關(guān)研究顯示，上尿路結(jié)石患者的結(jié)石和尿液中常存在各種細(xì)菌，這些細(xì)菌因在術(shù)前未引起明顯尿路感染，往往被忽略。在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，結(jié)石核心的細(xì)菌及其釋放的細(xì)菌內(nèi)毒素(脂多糖)［2，3］，術(shù)中較大結(jié)石被粉碎后，因結(jié)石梗阻的泌尿系通道被打開，細(xì)菌內(nèi)毒素被釋放后進(jìn)入沖洗液，順泌尿系腔道下行導(dǎo)致術(shù)后感染;其次建立經(jīng)皮腎鏡通道過程中部分淋巴管及靜脈開放，取石高壓灌注狀態(tài)下沖洗液可經(jīng)過反流途徑進(jìn)入血液，同時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素經(jīng)過沖洗液的吸收而進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后感染。因此進(jìn)行上尿路細(xì)菌學(xué)研究對(duì)防治上尿路結(jié)石術(shù)后感染具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月～2012年2月收治的上尿路結(jié)石患者324例。其中男184例、女140例，年齡9個(gè)月～74歲、平均46.7歲。結(jié)石部位:腎結(jié)石191例，其中左側(cè)78例、右側(cè)92例、雙側(cè)21例;腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石8例，其中左側(cè)5例、右側(cè)3例;輸尿管結(jié)石125例，其中左側(cè)58例、右側(cè)65例、雙側(cè)2例。術(shù)前CT提示無腎積水或輕度腎積水166例，中重度腎積水158例。合并不同程度的糖尿病、高血壓、腎功能不全、尿路感染57例，予相應(yīng)治療后，行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取石。

1.2 標(biāo)本收集方法 中段尿的獲取:先用碘伏消毒外陰部，自行連續(xù)排尿，用無菌管接中段尿10～15 mL，塞好瓶塞立即送檢。腎盂尿的獲取:術(shù)中在B超引導(dǎo)定位下穿刺，穿刺針進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)后拔出針芯，見有腎盂尿流出，用5 mL無菌注射器抽取尿液送檢。結(jié)石標(biāo)本獲取:在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，鉗取較大結(jié)石，連續(xù)用5支無菌試管，每支試管放入5 mL無菌0.9%NaCl溶液，依次清洗結(jié)石，無菌狀態(tài)下送檢［4］。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 尿液細(xì)菌培養(yǎng) 將中段尿、腎盂尿尿液標(biāo)本離心，取沉淀物接種于羊血瓊脂和麥康凱平板上孵育24 h，觀察有無菌落生長(zhǎng)，根據(jù)菌落特征和革蘭染色鏡檢結(jié)果，放入全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，得出細(xì)菌種類。

1.3.2 結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng) 將結(jié)石放入血液增菌液中20 min后作普通細(xì)菌培養(yǎng)(以下簡(jiǎn)稱消毒前培養(yǎng))。然后取出結(jié)石，75%酒精浸泡30 min后在無菌條件下壓碎后分別置入血液增菌液和厭氧增菌液中作消毒后普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)(以下簡(jiǎn)稱為消毒后培養(yǎng))。將上述增菌液分別置于35℃卵孵箱和厭氧箱，7 d后觀察，將有菌生長(zhǎng)標(biāo)本移種平板，分離和鑒定菌落。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中段尿、腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌檢出情況 324例患者中，感染結(jié)石共91例(28.09%)，非感染結(jié)石233例(71.91%)。感染結(jié)石中，大腸桿菌感染34例(37.36%)、表皮葡萄球菌感染27例(29.67%)、糞鏈球菌感染14例(15.38%)、肺炎克雷伯菌感染11 例(12.09%)、銅綠假單胞菌感染5 例(5.49%)。感染結(jié)石患者中，中段尿、腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床泌尿系感染的發(fā)生率分別為30.77%(28/91)、57.14%(52/91)、19.78%(18/91)。非感染結(jié)石患者中，中段尿、腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床泌尿系感染的發(fā)生率分別為 21.03%(49/233)、3.00%(7/233)、2.58%(6/233)，感染結(jié)石患者腎盂尿、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于非感染結(jié)石者(P＜0.05)。感染結(jié)石患者中，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例，菌種與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相同者17例(60.71%);腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性52例，菌種與結(jié)石相同者20例(38.46%)。

2.2 不同程度腎積水患者中段尿、腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 中、重度腎積水患者中段尿、腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為29.75%(47/158)、34.12%(54/158)、34.9%(55/158)，輕度或無腎積水者分別為 18.07%(30/166)、13.86%(23/166)、21.69%(36/166)，前者腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于后者(P均＜0.05)。

2.3 中段尿、腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝式Y(jié)果 見表1。

表1 中段尿、腎盂尿及結(jié)石中細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝式Y(jié)果(%)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，存在感染石者占全部患者的28.09%，菌種以大腸埃希菌、表皮葡萄球菌為主。上尿路結(jié)石患者中最常見的致病菌依然是大腸桿菌，占37.36%，在G+菌中表皮葡萄球菌、糞鏈球菌的檢出率較高。表皮葡萄球菌是院內(nèi)感染的重要致病菌，所占比率有明顯上升趨勢(shì)。近年來，由于免疫抑制劑的大量使用，侵入性治療增加，過度服用青霉素類、頭孢菌素、喹諾酮類等藥物，腸球菌屬感染率迅速增加，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌［5～7］，應(yīng)引起高度重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染結(jié)石患者腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于非感染石者，而感染結(jié)石者與非感染結(jié)石者中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與之前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8～10］不符。提示腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)感染結(jié)石的發(fā)生優(yōu)于中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)不能客觀反映腎孟尿、結(jié)石的細(xì)菌感染情況，即中段尿細(xì)菌培養(yǎng)不能作為預(yù)測(cè)上尿路感染的有效指標(biāo)。因此我們建議在行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)之前，行常規(guī)術(shù)前中段尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療控制感染后再行手術(shù)。術(shù)中行腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素防治術(shù)后感染。

結(jié)合本研究中細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，我們認(rèn)為泌尿外科常用的青霉素類、喹諾酮類、磺胺類抗生素的耐藥率大部分處于高位水平。既往喹諾酮類抗生素因其腎毒性低、在腎臟和前列腺中藥物濃度高、可口服等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛用于治療尿路感染，但近年來發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率逐年上升［11～13］，其耐藥問題日趨嚴(yán)重。本研究中，喹諾酮類藥物除肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌外，對(duì)其他幾種常見G+或G－菌的耐藥率均高于60%。尿路引流作為尿路感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素已有大量報(bào)道［14］。研究中發(fā)現(xiàn)尿路引流組中其大腸埃希菌泌尿系感染對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率明顯高于與非尿路引流組，其原因主要是實(shí)施上述操作時(shí)比較容易造成尿道黏膜損傷，破壞尿道黏膜屏障，使其接觸耐藥菌的機(jī)會(huì)相應(yīng)增多。在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，無論是留置導(dǎo)尿管還是腎造瘺管，無疑都增加了尿路引流侵入性操作的幾率。復(fù)方新諾明對(duì)G+、G－菌的耐藥率均高于30%，而糞鏈球菌耐藥率高達(dá)90%，因此對(duì)于糞鏈球菌感染不建議選用復(fù)方新諾明。此外，致病菌耐藥譜的改變除與細(xì)菌本身生物學(xué)特性有關(guān)外，還與臨床抗生素的不規(guī)范使用有關(guān)。新疆南疆地區(qū)上尿路結(jié)石患者多有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素史，其中絕大多數(shù)是自行按經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，未行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

綜合上述結(jié)果，我們認(rèn)為，上尿路結(jié)石中的細(xì)菌是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的重要誘因，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不能有效預(yù)示腎盂尿及結(jié)石的感染情況，相對(duì)于術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染的防治具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)石及腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在沒有條件的情況下，也應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌涂片染色，對(duì)G－菌可選用頭孢類抗生素，而對(duì)G+菌應(yīng)選用非頭孢類抗生素。

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