朱云海

（內(nèi)蒙古烏蘭察布市第二醫(yī)院 烏蘭察布 012000）

喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一[1]，RLN損傷的發(fā)生與頸部解剖關(guān)系的復(fù)雜性和所采取的術(shù)式等有著密切關(guān)系。臨床中如何預(yù)防RLN損傷的發(fā)生，一直是業(yè)界同行研究的重要課題。有報道，目前術(shù)中是否需要解剖并顯露RLN尚存在一定爭議[2]。本文回顧我院近年來甲狀腺術(shù)式開展?fàn)顩r，對比顯露RLN術(shù)式與未顯露RLN術(shù)式致RLN損傷的情況，旨在為臨床中更好地避免術(shù)中喉返神經(jīng)損傷提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究納入病例420例，均為本院2009年1月～2012年7月間行甲狀腺次全切或全切術(shù)患者，男性167例，女性253例，年齡19～75歲，平均（41.6±5.6）歲。均經(jīng)病理診斷證實，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫257例，甲狀腺功能亢進136例，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺癌9例，橋本病6例。以上納入對象分為觀察組（n=239）和對照組（n=181），兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行顯露RLN的甲狀腺手術(shù)，對照組行未顯露RLN的甲狀腺手術(shù)。麻醉方法采用全麻或頸叢麻醉。觀察組術(shù)中予以常規(guī)結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上極動靜脈，將下極及側(cè)葉向內(nèi)向上牽引，在側(cè)葉背面確定甲狀腺下動脈位置，在下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，找到銀灰色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處（甲狀軟骨下角前下方約0.5 cm處向下前方解剖1～2 cm），確定為喉返神經(jīng)，予以保護，行甲狀腺腺葉切除或次全切除術(shù)。對照組予以常規(guī)處理甲狀腺懸韌帶及主要供血血管后，在進入腺體處緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈前后支，不顯露喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背側(cè)正常組織行甲狀腺葉全切或次全切術(shù)。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組術(shù)后RLN損傷發(fā)生率，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、喉鏡見聲帶麻痹者即判定為RLN損傷；檢查隨訪記錄，比較兩組RLN損傷者6個月后RLN恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無雙側(cè)RLN損傷，觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例RLN損傷，損傷率0.84%，對照組術(shù)后出現(xiàn)4例RLN損傷，損傷率2.21%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.16，P＜0.01）。術(shù)后 6個月RLN損傷恢復(fù)情況，觀察組2例喉鏡顯示聲帶活動恢復(fù)正常，對照組1例永久性損傷，3例恢復(fù)正常，兩組比較，永久性損傷率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.66，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后RLN損傷情況比較 例（%）

3 討論

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)容易因手術(shù)操作的直接原因而導(dǎo)致?lián)p傷，如被縫扎、鉗夾甚至切斷或牽拉過度，少數(shù)是由于術(shù)后水腫、血腫壓迫所致，主要是因為喉返神經(jīng)解剖位置關(guān)系的復(fù)雜性，損傷后一般出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴重者呼吸困難甚至窒息，給患者造成巨大的痛苦[3]。文獻資料顯示，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系極為復(fù)雜，手術(shù)中最易損傷RLN的部位為甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處及環(huán)甲膜后方的喉返神經(jīng)入喉處[4]。對于甲狀腺手術(shù)術(shù)中是否需要顯露RLN，學(xué)術(shù)界一直有爭論存在，部分持反對意見者認為顯露過程本身也可能導(dǎo)致?lián)p傷，建議采用保護解剖區(qū)域的方法保護RLN；而贊同者認為，如不顯露RLN，需保留與其相連被膜及部分甲狀腺組織，殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾、結(jié)扎、止血都是在盲目狀態(tài)下進行的，更容易導(dǎo)致RLN的誤傷，只有直視下的操作才是最穩(wěn)妥的，且能使甲狀腺全切更為徹底，同時對于惡性病變，甲狀腺切除不徹底，氣管、食管溝淋巴組織不能充分清除可能在殘余甲狀腺內(nèi)遺留隱性病灶[3，5]。更有學(xué)者認為，穩(wěn)妥顯露喉返神經(jīng)較未顯露術(shù)式存在一定優(yōu)勢，顯露神經(jīng)時手術(shù)操作雖對喉返神經(jīng)可能造成一定損傷，但這種損傷是較輕微的和暫時的，如果不顯露喉返神經(jīng)而一旦發(fā)生損傷，則程度一般較重甚至是難以恢復(fù)的[4，6]。

本組研究中對420例甲狀腺手術(shù)回顧性分析，結(jié)果提示，觀察組（顯露RLN手術(shù)組）239例所有原發(fā)病灶均完整切除，術(shù)后RLN損傷僅發(fā)生2例，術(shù)后恢復(fù)時間也比較短，術(shù)后6個月隨訪未見永久RLN損傷患者，而對照組（未顯露RLN手術(shù)組）181例則出現(xiàn)4例RLN損傷患者，術(shù)后6個月隨訪，1例造成永久性損傷，兩組比較差異顯著。研究結(jié)果與上述相關(guān)文獻基本一致。雖然因手術(shù)例數(shù)、手術(shù)條件以及研究者水平等原因所限，上述統(tǒng)計結(jié)果未必全面和完善，但從中仍能得出喉返神經(jīng)損傷與手術(shù)方法、喉返神經(jīng)顯露與否有很大關(guān)系，筆者認為，在術(shù)者充分掌握手術(shù)技巧和熟練操作的基礎(chǔ)上，甲狀腺手術(shù)中還是以顯露喉返神經(jīng)為好，合理的顯露方法可有效避免RLN損傷，其作為常規(guī)操作對避免RLN損傷具有重要的臨床意義，是避免術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

[1]呂靑延,趙旭坤.甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床應(yīng)用進展[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志,2009,18（9）:318-319

[2]燕速,竇拉加,張成武,等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)臨床隨機對照研究[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30（1）:64-68

[3]黃祥,要小輝,孫政強,等.甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷265例臨床觀察[J].中國實用外科雜志,2008,15（20）:185-186

[4]馬成權(quán),梁興忠.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露法與功能保護[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,36（6）:20-21

[5]任永清,陸博.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露與未顯露的對比研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2008,10（11）:79

[6]趙松青.甲狀腺腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)與預(yù)防損傷的關(guān)系探討[J].江西醫(yī)藥,2010,50（6）:541-542