封永順 張琦

(1北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 北京 102300；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院 吉林長春 130021)

ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染相關(guān)因素分析及對策

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(1北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 北京 102300；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院 吉林長春 130021)

目的：分析ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，并總結(jié)其防治對策。方法：選取ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者76例，回顧分析其臨床資料，分析其流行病學(xué)、耐藥性、病原菌以及易感因素，總結(jié)防治措施。結(jié)果：引發(fā)ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，本組占73.1%；革蘭氏陽性球菌次之，占17.2%；真菌位列第三，占9.6%。主要危害因素為長期昏迷、臥床、胃容物反流或誤吸、氣管切開或氣管插管、大量應(yīng)用激素等。結(jié)論：強(qiáng)化ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染相關(guān)因素的預(yù)防和控制，可有效減少重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的發(fā)生率。

重癥顱腦損傷；危險因素；肺部感染

ICU病房收治的重癥顱腦損傷患者大多病情危重，且損傷往往位于腦干部位，需要實施人工氣道支持，主要包括氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī)等，同時配合大劑量激素、脫水劑等，易引發(fā)院內(nèi)感染，其中，肺部感染最為常見。本研究回顧分析了76例ICU病房收治的重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者的臨床資料，旨在了解其病因以及相關(guān)感染因素，以期為防治ICU肺部感染以及合理應(yīng)用抗生素提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年3月～2013年3月期間，我院ICU重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者76例，其中男50例，女26例，年齡19～75歲，平均（43.6±4.3）歲?；颊呔忻鞔_的外傷病史，并經(jīng)臨床癥狀、CT以及體格檢查確診。患者進(jìn)入ICU病房時的GCS評分在3～8分之間，平均（5.2±0.3）分。其中，原發(fā)性器質(zhì)病史16例，原發(fā)性高血壓史10例，糖尿病史6例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均留置鼻胃管、深靜脈穿刺置管、導(dǎo)尿管，其中42例行氣管插管，34例行氣管切開，52例使用呼吸機(jī)。

1.2.2 研究方法 回顧調(diào)查并分析患者的臨床資料，參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控小組關(guān)于醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對入院72 h后發(fā)生肺部感染者，取3次痰培養(yǎng)標(biāo)本，住院期間每周取1次，采用痰液收集器收集，無菌操作下于氣管插管或者氣管切開部位取深部痰液送檢，作細(xì)菌培養(yǎng)鑒定以及藥敏試驗，并詳細(xì)記錄。同時，經(jīng)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查、血液檢查、胸片確診。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染病原菌分布 本組76例患者共分離出104株致病菌，其中，76株革蘭陰性（G-）桿菌，占73.1%；18株革蘭陽性（G+）球菌，占17.3%；10株真菌，占9.6%。詳見表1。

表1 顱腦損傷并發(fā)肺部感染病原菌分布 例（%）

2.2 藥敏結(jié)果 大部分G-桿菌對阿米卡星、派拉西林聯(lián)合他唑巴坦等敏感，本組耐藥率在30.0%以下，多對妥布霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素以及頭孢西丁等耐藥。G+球菌均對替考拉寧、萬古霉素敏感。真菌對氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、酮康唑以及制霉菌素均敏感，本組耐藥率在10.0%以下。

3 討論

ICU病房收治的患者多病情危重，且均處于昏迷狀態(tài)，其反射功能減弱甚至消失，咽部分泌物或食物自氣管反流，容易導(dǎo)致誤吸，且難以排出，易引發(fā)吸入性肺炎?；颊叨嘈栊袣夤芮虚_或者氣管插管，且多需要使用呼吸機(jī)，導(dǎo)致其自然呼吸道防護(hù)屏障遭到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致患者的生理功能以及局部抵抗力降低。此外，由于長期臥床，患者的肺活量降低，容易引起肺底部的肺泡膨脹不全，從而引發(fā)墜積性肺炎。由于重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，其免疫功能顯著降低，加之使用糖皮質(zhì)激素等，導(dǎo)致其機(jī)體防御能力降低，因而對致病菌的易感性增強(qiáng)。重癥顱腦損傷患者常需要使用大劑量抗生素，如長期使用廣譜抗生素或者聯(lián)合應(yīng)用，將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，濫用抗生素將導(dǎo)致菌群失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致真菌感染，上述均為ICU重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的常見危險因素。因此，在臨床治療中應(yīng)重點預(yù)防和控制這些因素。

對于ICU重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的防治，應(yīng)采取以下措施：（1）協(xié)助更換體位，注意拍背排痰，防止發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎；（2）呼吸機(jī)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對相關(guān)附件進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并定期更換，合理調(diào)整參數(shù)，并適時停機(jī)、拔機(jī)、脫機(jī)拔管等，減少感染的途徑；（3）強(qiáng)化呼吸道及口腔護(hù)理，積極吸痰并予以霧化吸入，如氣道分泌物較多，應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意消毒并保持呼吸道濕化；（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作，限制ICU訪視，減少肺部感染；(5)合理使用抗菌藥物，盡早進(jìn)行痰培養(yǎng)以及藥敏試驗，以指導(dǎo)治療；(6)加強(qiáng)原發(fā)病的治療以及全身性支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，全面提高患者的機(jī)體免疫力，控制肺部感染并促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能。

總之，ICU重癥顱腦損傷治療過程中，應(yīng)高度警惕容易引發(fā)肺部感染的危險因素，有針對性地采取有效的防治措施，全面提高治愈率，縮短住院時間。

R651.1

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.038

2013-05-23）