林家威 吳鴻根 黃順榮 馮澤榮 鄧洪強(qiáng) 潘 云 劉楊樺

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科，南寧市 530021)

肛瘺是臨床上常見(jiàn)的一種肛門病變，傳統(tǒng)的手術(shù)治療效果不佳。脫細(xì)胞異體真皮填塞治療肛瘺是近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)。我院自2010年以來(lái)應(yīng)用瘺管搔刮并脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺32例，并與同期行肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)32例對(duì)照，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對(duì)象為2010年3月至2012年12月在我院連續(xù)住院的肛瘺患者 64例，年齡18～62歲，男36例，女28例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)(對(duì)照組)和肛瘺脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)(治療組)各32例。治療組與對(duì)照組在性別、年齡、病程、瘺管類型、隨訪時(shí)間方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。詳見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組病人一般資料的比較

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者同意將其納入臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腸結(jié)核、Crohn's病、惡性腫瘤;②患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病者;③不同意將其納入研究者。

1．3 醫(yī)用材料 脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)由北京清源生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)提供，為已通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市產(chǎn)品，適用于組織缺損修補(bǔ)。

1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做肛門鏡檢查、瘺管造影檢查，了解瘺管的位置，術(shù)前給予抗生素抗感染治療，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)行腸道準(zhǔn)備。

1．5 手術(shù)方法

1．5．1 治療組 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用美藍(lán)或探針確定瘺管外口和瘺管內(nèi)口，環(huán)形切除瘺管外口及內(nèi)口周圍的感染組織，探條從瘺管外口貫穿瘺管從內(nèi)口穿出，從直腸瘺管內(nèi)口綁扎兩條10號(hào)絲線在探針頭部，將絲線牽出到瘺管外口，于肛瘺瘺管內(nèi)來(lái)回鋸刮，再用刮匙深入管腔徹底清理干凈瘺管，徹底清除瘺道管壁變硬及腐敗組織，清除肉芽組織，再用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗瘺管。再次消毒會(huì)陰部及直腸、肛管;用10號(hào)絲線縫扎剪裁好的脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)一端從外口拖入瘺管內(nèi)至內(nèi)口，拆除縫扎的絲線，用4-0薇蕎線將脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)縫合固定在內(nèi)口黏膜肌層并同時(shí)閉合內(nèi)口黏膜;用薇蕎線將脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)與瘺管外口皮膚固定，剪去外口處多余脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì);外口及會(huì)陰消毒后用無(wú)菌紗布覆蓋并膠布固定。術(shù)后給予抗感染治療及傷口換藥。

1．5．2 對(duì)照組 用美藍(lán)或探針確定瘺管外口與瘺管內(nèi)口，將一端有孔的探針穿入橡皮筋，探針尖端從外口伸入，沿瘺管行經(jīng)方向彎曲探針，使探針通過(guò)內(nèi)口進(jìn)入直腸，食指伸入直腸將探針拉出肛門，拉出探針將橡皮筋留在瘺管內(nèi)，切開(kāi)瘺管外口與內(nèi)口相對(duì)應(yīng)之間的皮膚，在掛線組織單位外緣用血管鉗夾緊，7號(hào)絲線扎緊橡皮筋。掛線完畢后外蓋敷料，如掛線組織多者，每隔3～5 d緊線一次，直到掛線脫落，瘺管開(kāi)放。術(shù)后給予抗感染、坐浴、傷口換藥。

1．6 隨訪觀察 術(shù)后定期進(jìn)行隨診檢查，觀察有無(wú)大便失禁、肛門畸形，以及術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間、術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中64例肛瘺患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間治療組和對(duì)照組分別為 5．4～6．5(6．1±0．3)個(gè)月、5．3 ～6．7(6．2 ±0．3)個(gè)月;治療組和對(duì)照組均獲得一期愈合，治愈率均為100%;隨訪期間治療組和對(duì)照組均無(wú)復(fù)發(fā);治療組術(shù)后無(wú)肛門畸形，對(duì)照組術(shù)后3例出現(xiàn)肛門畸形，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組均無(wú)大便失禁者。治療組與對(duì)照組術(shù)后疼痛時(shí)間分別為(1．6±0．2)d 和(7．2 ±1．1)d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組和對(duì)照組愈合時(shí)間分別為(9．4±1．5)d和(23．7 ±3．3)d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

肛瘺是常見(jiàn)的肛門疾病，是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，大部分是由肛腺感染引起肛門直腸周圍膿腫，膿腫自行破潰或切開(kāi)引流后傷口不愈合所形成的肛周與直腸下部或肛管相通的瘺管。肛瘺不會(huì)自愈，必須手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療肛瘺的方法有:肛瘺切開(kāi)、肛瘺切除、肛瘺掛線術(shù)，其主要的缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)，部分可出現(xiàn)肛門畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大便失禁。肛瘺的治療與當(dāng)今外科發(fā)展的趨勢(shì)一樣，向微創(chuàng)、損傷小、盡可能保護(hù)原有器官功能的方向發(fā)展。

脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療肛瘺是近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，填塞瘺管后可作為細(xì)胞支架，誘導(dǎo)新生血管及成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)組織的作用［1，2］。2008 年王振軍等［3］首次報(bào)道了利用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺取得了成功，該方法具有疼痛輕、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。廖一兵等［4］通過(guò)用線鋸鋸刮法并脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺，一期愈合率為94%，無(wú)肛門畸形及大便失禁。本研究通過(guò)脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療肛瘺，一期愈合率為100%，術(shù)后愈合快、疼痛輕、創(chuàng)傷小、無(wú)肛門畸形及大便失禁的發(fā)生，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)是:①術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素控制感染;②術(shù)中正確找到瘺管內(nèi)口，是手術(shù)成功的關(guān)鍵;③術(shù)中需要將瘺道管壁變硬及壞死組織清除，有利于新生血管和成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入并沿脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的框架有序生長(zhǎng)，促進(jìn)瘺管的修復(fù)愈合，術(shù)中瘺管內(nèi)感染的肉芽組織清理不夠徹底會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失?。?］;④術(shù)中將脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)與瘺管外口縫扎固定，避免其回縮;⑤避免遺漏瘺管;⑥術(shù)后不能坐浴外洗，由于術(shù)后外洗會(huì)使液體滲入瘺管內(nèi)導(dǎo)致脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)與周圍組織分離，使成纖維細(xì)胞重塑受到影響，導(dǎo)致失?。?］。

本研究通過(guò)與肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)的比較，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺具有以下優(yōu)點(diǎn):①微創(chuàng)性，痛苦輕，無(wú)肛門畸形及大便失禁;②愈合快，成功率高;③安全性高，無(wú)排斥性和細(xì)胞毒性;④可重復(fù)性，治療失敗后不影響其他治療方法的效果。所以瘺管搔刮并脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 譚嗣偉，梁存河，陳志雨，等．脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)材料治療復(fù)雜肛瘺52例［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):228－229．

［2］ 韓加剛，王振軍，趙寶成，等．脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺的愈合機(jī)制研究［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14(12):964－967．

［3］ 王振軍，宋維亮，鄭 毅．脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺臨床研究［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(5):370－372．

［4］ 廖一兵，步曉平，鄒 歡，等．線鋸鋸刮法并脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺的臨床研究［J］．結(jié)直腸肛門外科，2012，18(1):37 －38．

［5］ 鄧玉軍，趙水珍，劉發(fā)河，等．脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺的臨床觀察［J］．河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7):911－915．