劉 梅 唐惠英 李艷娟

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院婦科，欽州市 535000)

腹腔鏡下子宮肌瘤術(shù)是目前普遍開(kāi)展的安全、有效、微創(chuàng)并能保留子宮的理想術(shù)式［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的日益熟練，我們對(duì)傳統(tǒng)方法進(jìn)行改進(jìn)，簡(jiǎn)化傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)步驟。我院于2013年1月至2013年7月采用腹腔鏡下直接旋切法子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌壁間肌瘤，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)在我院住院的子宮肌壁間肌瘤(肌瘤＞5 cm)患者58例擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，選擇腹腔鏡下直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)28例(研究組)，傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)30例(對(duì)照組)，兩組年齡、肌瘤數(shù)目及肌瘤大小、腹部手術(shù)史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 手術(shù)方法 患者采取頭低腳高仰臥位，采用硬膜外麻醉加靜脈全麻。常規(guī)氣腹穿刺成功后，充入CO2，氣腹壓力維持在13～15 mmHg。于臍輪下緣、左臍旁、左下腹穿刺分別置入10 mm、5 mm、10 mm trocar，然后放置腹腔鏡及手術(shù)器械進(jìn)行盆腹腔探查，了解盆腔粘連情況及肌瘤位置、大小、數(shù)目等。若肌瘤位于宮體后壁或盆腔粘連影響手術(shù)操作時(shí)，在右下腹多作一個(gè)穿刺孔協(xié)助術(shù)者操作，用穿刺吸引針在肌瘤的底部及周圍注射催產(chǎn)素10 U或垂體后葉素6 U，使肌瘤周圍子宮肌層組織變白。研究組通過(guò)左下腹穿刺孔直接放入肌瘤旋切器外鞘，在肌瘤明顯突出處用大抓鉗鉗夾，根據(jù)肌瘤大小旋切肌瘤及其包膜合適長(zhǎng)度，子宮肌瘤包膜旋切后，瘤體裸露自然突出，分次旋切固定的肌瘤，直至把肌瘤旋切干凈。根據(jù)瘤腔的大小采取“8”字縫合，或連續(xù)扣鎖縫合閉合瘤腔。若子宮肌瘤多發(fā)可連續(xù)旋切完肌瘤后再一起縫合切口。對(duì)照組在肌瘤最突向漿膜面用單極電凝鉤切開(kāi)子宮肌層與肌瘤等長(zhǎng)達(dá)瘤壁，放入肌瘤螺錐擰進(jìn)肌瘤深部用力向上提拉，在肌瘤與子宮肌層之間用拔捧進(jìn)行分離，剝除肌瘤時(shí)，固定肌瘤的器械與剝除用器械向兩個(gè)相反方向用力，剝至肌瘤基底部或有血管時(shí)電凝切斷，縫合關(guān)閉瘤腔，止血，肌瘤旋切器將肌瘤旋切粉碎取出。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉費(fèi)用、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、麻醉費(fèi)用均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，有癥狀的子宮肌瘤患者采用藥物治療難以達(dá)到根治，過(guò)去十多年來(lái)對(duì)子宮肌瘤的治療多為“一刀切”行子宮切除［2］。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和追求更高的生活質(zhì)量，越來(lái)越多的女性患者要求保留子宮完整性。隨著腹腔鏡手術(shù)操作日臻成熟，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［3］。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵是有效控制術(shù)中出血、縫合關(guān)閉瘤腔和取出肌瘤［4］。為減少術(shù)中的出血量，我們?cè)谔蕹×銮霸诩×龅牡撞考爸車⑸浯弋a(chǎn)素或垂體后葉素［5］，可使局部血管收縮，達(dá)到止血作用。手術(shù)的難點(diǎn)是縫合關(guān)閉瘤腔，縫合不牢固、止血不徹底，術(shù)后會(huì)形成瘤腔血腫，因此在選擇子宮切口時(shí)要考慮到是否利于縫合操作。我們的體會(huì)是，肌瘤位于術(shù)者對(duì)側(cè)或后壁的取斜行或橫行的切口，若近術(shù)者側(cè)的則取縱切口，對(duì)于較大較深的瘤腔，予分層縫合不留死腔，內(nèi)層“8”字間斷縫合，外層連續(xù)扣鎖縫合，若縫合張力較大時(shí)，可在右下腹多作一個(gè)穿刺孔，助手幫助固定拉緊縫線;若切口不大者可行全層“8”字縫合。旋切取出肌瘤則要像剝洋蔥樣在肌瘤表面逐層旋切才易取出，若鉆心旋切肌瘤時(shí)取出較困難且較費(fèi)時(shí)。

傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是通過(guò)單極切開(kāi)子宮肌瘤的包膜、抓鉗和肌瘤鉆剔除肌瘤、縫合瘤腔、旋切取出子宮肌瘤四個(gè)步驟來(lái)完成，而經(jīng)過(guò)我們改進(jìn)的腹腔鏡直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)只需要旋切肌瘤和縫合創(chuàng)面兩個(gè)步驟來(lái)完成。其特點(diǎn)是無(wú)需切開(kāi)肌瘤包膜和分離肌瘤與肌層間假包膜，宮體注藥后直接旋切，旋切肌瘤包膜后由于子宮收縮自動(dòng)將肌瘤擠出，且不容易出血，簡(jiǎn)化了剔除肌瘤費(fèi)時(shí)費(fèi)力的手術(shù)過(guò)程，同時(shí)瘤體與子宮固定并有牽引，旋切取出肌瘤更輕松容易，最后處理肌瘤基底部時(shí)用雙極電凝阻斷血供，術(shù)中出血較少。尤其對(duì)較大的肌瘤，因占據(jù)整個(gè)盆腔，手術(shù)操作空間和視野受限，傳統(tǒng)的腹腔鏡肌瘤剔除法有較大的困難，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［6］，而直接旋切肌瘤是通過(guò)在肌瘤表面逐層旋切，使得肌瘤逐漸變小、空間變大、創(chuàng)面出血更少、術(shù)野更清晰，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單、安全。對(duì)照組在剔除肌瘤、旋切取出肌瘤、創(chuàng)面止血較費(fèi)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于研究組，術(shù)中出血量多于研究組;研究組麻醉藥物用量隨手術(shù)時(shí)間縮短也隨之減少，麻醉費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有顯著性。

腹腔鏡下直接旋切法子宮肌瘤剔除術(shù)目前主要應(yīng)用于肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，對(duì)于宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤由于涉及到膀胱、輸尿管和子宮動(dòng)脈等因素，尚需進(jìn)一步地研究探討。腹腔鏡下直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)安全、快捷，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳 梅．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)120例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(3):268 －269．

［2］ 郎景和．?huà)D科手術(shù)筆記［M］．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2001:66－67．

［3］ 劉順濤，易明光．腹腔鏡困難子宮肌瘤切除術(shù)82例臨床分析［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(9):23．

［4］ 王英紅，郭曉青，趙 霞．腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)比較［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):613 －615．

［5］ 佟衛(wèi)兵，嚴(yán)玉清，張亞杰．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素、縮宮素止血效果比較［J］．中國(guó)婦幼保健，2011，26(30):4799 －4800．

［6］ 劉 陶，蘇 醒，劉 晴．腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)82例手術(shù)探討［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):208－211．