孟慶良，孟凡輝，張海芝，孫沙林，劉慧敏，黨照麗

自1999年以來，我院應(yīng)用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在不同時期微創(chuàng)治療高血壓性腦出血656例，為了觀察此種方法在不同時期的臨床療效，將其分為超超早期（病后4h以內(nèi)）組344例（治療組），超早期、早期（病后4h～48h）組312例（對照組）進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)。治療組344例，男196例，女148例；年齡35歲～82歲，其中50歲以下156例，51歲～60歲80例，61歲～70歲72例，71歲以上36例；出血量15mL～125mL，其中50mL以下140例，51mL～60mL 88例，61mL～70mL 84例，71mL以上32例；出血部位CT顯示：殼核184例，丘腦48例，腦葉80例，小腦32例，有92例血腫破入腦室，60例早期腦疝形成。對照組312例，男172例，女140例；年齡33歲～86歲，其中50歲以下128例，51歲～60歲72例，61歲～70歲76例，71歲以上36例；出血量12mL～119 mL，其中50mL以下132例，51mL～60mL 80例，61mL～70 mL 76例，71mL以上24例；出血部位CT顯示：殼核152例，丘腦36例，腦葉88例，小腦36例，有80例血腫破入腦室，44例早期腦疝形成。

1.2 沖洗液的配置 治療組沖洗液的配置：生理鹽水500 mL＋巴曲酶（立止血）3kU。對照組采用目前常規(guī)的配置法生理鹽水500mL＋腎上腺素1mg。術(shù)后15h兩組根據(jù)病情均采用尿激酶、透明質(zhì)酸酶、肝素等液化引流。

1.3 定位 根據(jù)CT片采用“331”法［1］三維立體定向技術(shù)定位，或在CT引導(dǎo)下根據(jù)血腫中的最大層面在體表的投影確定穿刺點(diǎn)。

1.4 治療方法 常規(guī)消毒后鋪巾，先做穿點(diǎn)局麻，選適宜長度的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)），穿刺時要避開頭皮上的血管和重要功能區(qū)，在

電鉆的驅(qū)動下，依次鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜后取下電鉆，安裝塑料針芯，先推針體至血腫邊緣抽吸，即可抽出部分血液，抽吸有阻后再推針體至血腫中心，若靶點(diǎn)準(zhǔn)確，即可順利抽出大部分血腫，若患者出現(xiàn)躁動，應(yīng)停止抽吸，安裝針形粉碎器，用立止血沖洗液反復(fù)沖洗，并抬高引流管觀察腦壓是否正常，并轉(zhuǎn)動針體側(cè)孔至不同方向，直至沖洗液清亮后停止沖洗，40mL以下的血腫應(yīng)盡量大部分清除，40mL以上的血腫先抽出大約出血量的2／3，剩余的根據(jù)情況分期液化引流，血腫排除后要向血腫腔內(nèi)注入少量生理鹽水，及時緩沖血腫腔的負(fù)壓，完畢后為了防止出血，再將立止血2kU用生理鹽水稀釋成3mL從針形粉碎器中注入血腫腔并關(guān)閉引流管，腦出血破入腦室者同時按常規(guī)先做腦室前角或后角穿刺后，再做病灶穿刺，若病情平穩(wěn)，術(shù)后15h后復(fù)查CT，若仍有部分殘留血腫，再用液化劑沖洗引流，直至血腫基本清除后再拔出穿刺針。對照組除穿刺時機(jī)、術(shù)中腎上腺素沖洗液的應(yīng)用不同外，應(yīng)用針具、穿刺方法等均同治療組，兩組術(shù)后均根據(jù)病情給予吸氧，維持水、電解質(zhì)平衡，以及保護(hù)腦細(xì)胞藥物的應(yīng)用，保護(hù)呼吸道通暢，防止并發(fā)癥等對癥治療。病情穩(wěn)定后，均配合針灸、中藥、康復(fù)等以促進(jìn)肢體、言語功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：治療后患側(cè)肢體、語言功能基本恢復(fù)，生活自理，并能從事一般勞動；顯效：患側(cè)肢體、語言功能等都有一定進(jìn)步，生活大部分自理；好轉(zhuǎn)：患側(cè)肢體、語言功能等都有一定進(jìn)步，但生活不能自理；無效：治療前后癥狀無改善［2］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后病死率比較（見表1）治療組的病死率較對照組明顯降低（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后病死率比較

2.2 兩組存活例數(shù)3個月后臨床癥狀療效比較（見表2）

表2 兩組存活例數(shù)3個月后臨床癥狀療效比較

2.3 兩組術(shù)后的再出血比較 治療組術(shù)后再出血48例（14.0%），對照組術(shù)后再出血48例（15.4%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術(shù)中微創(chuàng)穿刺操作時間比較 治療組手術(shù)時間8min～30min，平均15min。對照組手術(shù)時間16min～42min，平均26min。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)中沖洗液對血壓的影響 治療組344例在術(shù)前血壓測量值的基礎(chǔ)上，術(shù)后收縮壓均下降10mmHg～30mmHg，而對照組312例中有128例屬于超早期，在術(shù)前測量血壓的基礎(chǔ)上，術(shù)后收縮壓普遍上升10mmHg～26mmHg，因而說明立止血沖洗液不影響血壓，而對照組術(shù)中應(yīng)用腎上腺素液沖洗，有升高血壓加重出血的危險，應(yīng)引起注意。

3 討 論

高血壓性腦出血有較高的病死率和致殘率，超早期、早期微創(chuàng)穿刺治療是其較好的手術(shù)時機(jī)，但也存在著爭議，如急性期內(nèi)有的出血還未完全停止［3］、早期手術(shù)后失去血腫對原出血動脈的依托而再出血等［4］。筆者從大量的臨床觀察中認(rèn)為，這種觀點(diǎn)直接束縛著人們的思路與創(chuàng)新，因而一個時期以來，關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇一直停留在超早期、早期等重復(fù)的探討之中，而超超早期穿刺治療該病的報道甚少。超超早期微創(chuàng)治療這一時機(jī)，術(shù)中、術(shù)后雖然有繼續(xù)出血的危險，但這并不是禁區(qū)，在此啟發(fā)下，我們曾謹(jǐn)慎地在超超早期完成了20余例出血量在50mL以下的腦出血患者，按上述治療方法，大多數(shù)血腫在術(shù)中就基本清除，術(shù)后患者的意識、肢體、語言恢復(fù)令人滿意。

本研究系統(tǒng)地對急診轉(zhuǎn)來的住院病人均在超超早期進(jìn)行微創(chuàng)治療，設(shè)對照組做了進(jìn)一步的觀察，結(jié)果治療組的成活率和治愈率等均較對照組高，術(shù)中、術(shù)后的再出血率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并且手術(shù)時間較對照組明顯縮短。超超早期顱內(nèi)出血多數(shù)為液態(tài)或半固態(tài)，此期微創(chuàng)抽吸引流、血腫排除順利，能在較短時間內(nèi)迅速解除顱內(nèi)血腫對腦組織的占位壓迫，同時又降低了腦水腫的程度和避免了腦疝的形成，從而使血腫對腦組織的壓迫所致的缺血，以及休克的神經(jīng)細(xì)胞重新獲得血液供應(yīng)，功能迅速恢復(fù)。這是獲顯效的機(jī)制所在。因而如何順利地完成此期手術(shù)，處理好以下兩個環(huán)節(jié)對防止術(shù)中、術(shù)后再出血至關(guān)重要。①應(yīng)積極調(diào)控血壓。病后因顱內(nèi)出血、多數(shù)患者躁動不安、嘔吐，此時血壓顯著升高，術(shù)前血壓要迅速控制在160～180mmHg／90～110mmHg較為合適，其方法是：先靜脈推注25%硫酸鎂10mL，繼而用5%葡萄糖注射液250mL＋硝普鈉30mg，先以每分鐘15滴左右的速度緩慢靜脈滴注，當(dāng)血壓穩(wěn)定到上述標(biāo)準(zhǔn)后，減慢滴速，持續(xù)維持，若仍躁動不安者，要及時靜脈推注安定10mg，一般來講，絕大多數(shù)經(jīng)上述處理后血壓迅速趨于平穩(wěn)，術(shù)后血壓的控制對預(yù)防再出血仍尤為重要，據(jù)觀察收縮壓控制在150mmHg～160mmHg，可顯著降低再出血，但也要根據(jù)平素的基礎(chǔ)壓靈活掌握，當(dāng)然術(shù)后因尿潴留、腦壓增高等引起躁動應(yīng)及時做一些相應(yīng)的處理，對血壓的穩(wěn)定有一定的幫助。②注意術(shù)中操作與止血劑的應(yīng)用。超超早期手術(shù)血腫常為液態(tài)或半固態(tài)，抽吸沖洗均較順利，為了避免術(shù)中再出血，操作時不要抽吸太快，盡量使用針形粉碎器沖洗，沖洗過程中要注意等量交換的原則，要注意使引流管內(nèi)液面高度保持在穿刺點(diǎn)上10cm～15cm，一般說來，用立止血沖洗液反復(fù)沖洗后，沖洗液很快變淡、變清，出血停止。然而，臨床操作中常有這樣一種情況，術(shù)中抽吸的血腫為液態(tài)和半固態(tài)，沖洗時沖洗液在很短時間內(nèi)變清，但血腫仍沒有滿意排出，抽出的血腫量與術(shù)前計算的不符，分析這可能是立止血沖洗液加速了凝血塊的形成使血腫排出不利，遇此情況時，應(yīng)先用生理鹽水或酌加少量肝素反復(fù)沖洗，待沖洗液變淡變清后再用立止血沖洗液沖洗，這樣既能清除血腫，又能止血。但確有部分患者術(shù)中不斷地有新鮮血液排出，其處理辦法是加大立止血用量，即每250mL生理鹽水中加立止血3kU，反復(fù)沖洗，即可使出血迅速停止，對于個別無效的病例，可在上述沖洗液的基礎(chǔ)上再抽取腎上腺素0.5mg沖洗即可獲得滿意的止血效果。術(shù)后密切觀察生命體征，若血壓不斷升高，意識障礙加重、煩躁，應(yīng)隨時復(fù)查腦CT，若繼續(xù)出血仍按上述方法處理。本組病例術(shù)中再出血率為14%，低于國內(nèi)報道的18.7%［5］，說明該沖洗液止血效果顯著，其機(jī)制為局部應(yīng)用立止血可使其直接與被損傷的血管表面的PF3結(jié)合，形成凝血塊，從而迅速達(dá)到止血目的［6］。立止血沖洗液止血效果迅速、安全、無副反應(yīng)，且不升高血壓，是一種預(yù)防術(shù)中、術(shù)后再出血的重要藥品之一。

綜上所述，超超早期微創(chuàng)治療高血壓性腦出血能盡快清除顱內(nèi)血腫，能明顯降低病死率和改善術(shù)后生存質(zhì)量，臨床療效滿意，但掌握好術(shù)前定位、穿刺時的進(jìn)針角度、術(shù)中的熟練操作、術(shù)后的常規(guī)沖洗等諸項(xiàng)環(huán)節(jié)，是進(jìn)一步提高療效的關(guān)鍵所在。

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