朱春麗，陳 彈

慢性心力衰竭（chronic hear failure，CHF）是復(fù)雜的臨床綜合征，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，進而損害心室充盈和射血能力，是各種心血管疾病的嚴重階段及共同結(jié)局。目前，心力衰竭治療的新觀點［1］，不僅局限于短期改善癥狀，更重要的是防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，降低心力衰竭的住院率和病死率，提高患者生活及生存質(zhì)量。大量研究表明，β－受體阻滯劑可顯著改善心力衰竭患者的臨床癥狀，緩解心肌缺血，增加左室射血分數(shù)，改善心臟重構(gòu)，多數(shù)患者心臟功能顯著改善，部分患者心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，患者的住院率和病死率明顯降低。我院2009年6月—2011年5月應(yīng)用美托洛爾緩釋片與平片治療慢性心力衰竭80例患者，均能改善心功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月—2011年5月我院住院或門診的慢性心力衰竭患者80例，其中冠心病22例，高血壓心臟病46例，擴張型心肌病8例，風(fēng)濕性心臟病6例。隨機分為兩組，美托洛爾緩釋片組40例，男21例，女19例；年齡（60.15±8.73）歲；病程（5.9±2.1）年；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級8例。美托洛爾平片組40例，男20例，女20例；年齡（59.78±8.34）歲；病程（5.2±2.0）年；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1.2 排除標準 哮喘史及慢性阻塞性肺??；高度房室傳導(dǎo)阻滯；心率＜65次／min；收縮壓＜90／60mmHg；嚴重的周圍血管疾?。挥袊乐馗文I功能障礙或惡性腫瘤者；嚴重心力衰竭達4級伴有明顯液體潴留者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 減量或者停藥標準 凡用藥后心力衰竭加重或靜息時心率＜55次／min，有癥狀的低血壓，心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者，心力衰竭程度加重者，適當(dāng)減量或停用。

1.4 研究方法 兩組患者均給予休息、吸氧、低鹽飲食、洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等心力衰竭常規(guī)綜合治療。美托洛爾緩釋片組加用美托洛爾緩釋片11.875mg，1次／日，根據(jù)患者心率和血壓水平，每隔2周將劑量加倍，8周內(nèi)逐漸增至最大耐受劑量每次190mg，平均劑量每次95mg，1次／日。美托洛爾平片組根據(jù)患者心率和血壓水平美托洛爾平片逐漸加量，加至最大耐受劑量每次100mg，2次／日，平均劑量每次50mg，2次／日。

1.5 檢測指標及方法 于開始美托洛爾治療前1d和治療后20周測定以下指標：用心臟超聲測定左室射血分數(shù)（LVEF）；用北京瑞春文贏生物科技有限公司提供的心力衰竭快速診斷儀測定 N 端 心 房 利 鈉 肽 前 體 （NT－proBNP）；6min步 行 試 驗（6MWT）：受試者試驗前2h內(nèi)避免劇烈運動，測試結(jié)束時測量并記錄受試者的6min步行距離。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后兩組LVEF、6MWT均增加（P＜0.01），NT－proBNP明顯降低（P＜0.01），但兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比較（±s）

表1 兩組治療前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比較（±s）

組別 n LVEF（%）NT－proBNP（ng／L）6MWT（m）40 44.9±8.4 1 526.8±50.2 310.2±67.9治療后 40 66.5±8.61） 340.9±35.71） 412.1±68.71）差值 21.6±8.5 1 186.8±38.5 101.1±61.3美托洛爾平片組 治療前 40 45.7±7.9 1 521.4±48.1 318.9±59.3治療后 40 64.8±8.21） 341.1±48.11） 418.2±49.71）差值 19.1±8.4 1 176.9±51.4 100.6±58.6與同組治療前比較，1）P＜0.01美托洛爾緩釋片組 治療前

3 討 論

CHF是一種進行性疾病，心肌損害在病程中不斷加重，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮和心肌重構(gòu)為CHF病理生理的主角。心肌重構(gòu)表現(xiàn)為心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型改變，心肌細胞病理性肥大、凋亡增加、壞死及心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化和降解增加。而心肌重構(gòu)是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活引起的，其中最重要的包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活。NT－proBNP作為由心室肌細胞合成的心源性神經(jīng)激素，具有利鈉、利尿并有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性和腎素、醛固酮的釋放，抑制腎上腺素的產(chǎn)生等作用，從而降低心力衰竭患者心臟前后負荷，減少心肌的能量消耗，延緩心肌重構(gòu)。初期能改善癥狀，長期過度激活，損傷心肌，導(dǎo)致心肌重構(gòu)。室壁壓力增加、心室容量負荷增加、心肌細胞損傷等因素是導(dǎo)致NT－proBNP代償性分泌增加的主要原因。此種機制使NT－proBNP主要作為心力衰竭的生化標志物，可以較客觀地反映心力衰竭患者的病情，并可評價心力衰竭治療的效果［2，3］。6MWT是一種簡單、無創(chuàng)、便宜、安全、易于被患者接受的評定運動耐量的方法。因此，目前6MWT已成為臨床上廣泛用于CHF患者評估運動耐量常用的方法［4］。隨著基礎(chǔ)研究結(jié)果和臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，心力衰竭的治療觀念發(fā)生了根本性變化，治療策略從簡單改善血流動力學(xué)的模式轉(zhuǎn)向以生物學(xué)效應(yīng)為主的模式，β－受體阻滯劑已成為治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。本研究中，CHF患者用美托洛爾緩釋片與平片治療后，LVFF均有明顯改善，血漿NT－proBNP濃度降低，6MWT明顯提高，而美托洛爾緩釋片組與平片組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，可以根據(jù)患者的經(jīng)濟能力來選用藥物，提高患者高度的依從性。美托洛爾治療心力衰竭的機制：①通過抑制交感神經(jīng)張力，可以降低兒茶酚胺的心臟毒性作用；②通過抑制神經(jīng)激素過度激活，進而可以降低血壓，降低心臟后負荷，緩解心肌缺血，改善心臟重構(gòu)；③通過降低心肌氧耗，降低血漿兒茶酚胺水平，降低血管緊張素Ⅱ，抗氧化損傷，擴張血管等，改善心功能，延緩心力衰竭進程；④使β受體密度上調(diào)，逆轉(zhuǎn)β受體脫敏作用，恢復(fù)心肌對兒茶酚胺的敏感性，切斷惡性循環(huán)，改善心功能；⑤抗心律失常作用，通過抑制兒茶酚胺，改善心功能，預(yù)防心室纖顫發(fā)作而減少慢性心力衰竭猝死的發(fā)生率［5］。因此，應(yīng)在CHF患者中普及使用美托洛爾，從極小劑量開始，逐漸增加劑量，達最大耐受量（心率55次／min～60次／min）后長期維持，因人而異地應(yīng)用至目標劑量或最大耐受劑量。美托洛爾應(yīng)作為治療CHF的核心藥物，結(jié)合NT－proBNP水平，劑量個體化，可提高患者的長期預(yù)后。

［1］張寧兵.美托洛爾與貝那普利聯(lián)合治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（3）：34.

［2］Pfister M，Buser P，Rickli H，et al.BNP－guided vs symptom－guided heart failure therapy：The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients with Congestive Heart Failure（TIME－CHF）randomized trial［J］.JAMA，2009，301（4）：383－392.

［3］蘇毅，慕春言，馬欣，等.左心衰竭合并心房纖顫患者血漿腦利鈉肽臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（1）：48.

［4］那開憲，余平.6分鐘步行試驗在慢性心力衰竭中的應(yīng)用價值［J］.中國臨床醫(yī)雜志，2007，35（12）：3－5.

［5］東秀萍.β受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭45例報告［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（4）：52.