袁托亞，于賽華，劉曉宇

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎诠跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時的缺血、缺氧的臨床綜合征。冠狀動脈支架植入（percutaneous transluminal coronary angioplasty／stent，PTCA）術(shù)后心絞痛發(fā)作主要與支架再狹窄有關(guān)，而再狹窄發(fā)生的機制主要與下列因素有關(guān)：內(nèi)膜嚴重撕裂、血管彈性回縮、血小板聚集率增高、血栓形成、反應(yīng)性炎癥等。疏血通注射液具有抗凝、溶栓和改善血液循環(huán)等作用，本研究旨在觀察疏血通注射液對冠狀動脈支架植入術(shù)后心絞痛患者血脂和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2012年12月我院住院的PTCA術(shù)后心絞痛患者72例，隨機分為兩組。治療組38例，男20例，女18例；年齡（58.2±8.1）歲；合并高血壓12例，合并糖尿病6例。對照組34例，男19例，女15例；年齡（58.7±7.6）歲；合并高血壓10例，合并糖尿病6例。兩組均排除有心力衰竭、腦血管病史、嚴重肝腎功能減退、出血性疾病、血液疾病、疏血通過敏史。兩組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞

0.05 ），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療心絞痛的方法，口服腸溶阿司匹林、單硝酸異山梨醇酯片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等；心絞痛發(fā)作時給予硝酸異山梨酯5 mg舌下含化。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用疏血通注射液（國藥準字Z2LD10100，牡丹江友搏藥業(yè)有限責任公司）6mL，加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250mL中靜脈輸注，每日1次，療程14d。治療前后分別記錄24h心絞痛發(fā)作次數(shù)和心電圖檢查。所有患者治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血功能等指標。

1.3 觀察指標 觀察治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)，測定治療前后總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原含量（Fib）。

1.4 療效判定標準 參照中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會所修訂的標準［1］。顯效：1個療程后同等程度運動量不引起心絞痛或發(fā)作次數(shù)減少＞80%，日常生活或工作不受影響，心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：1個療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，癥狀明顯減輕，治療后ST段回升0.05mV以上，但未達到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變變淺（達25%以上者）或T波由平坦變?yōu)橹绷?；無效：1個療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，癥狀無改善或者加重，心電圖基本與治療前相同。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較（見表1）

表1 兩組心絞痛療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后血脂指標比較（見表2）

表2 兩組治療前后血脂指標比較（±s）mmol／L

表2 兩組治療前后血脂指標比較（±s）mmol／L

TC TG HDL－C LDL－C治療組 治療前組別6.26±0.69 3.01±0.22 1.01±0.13 4.67±0.46治療后 5.31±0.421）2） 2.55±0.311）2） 0.99±0.15 3.52±0.351）2）對照組 治療前 6.10±0.61 2.98±0.24 1.11±0.19 4.88±0.42治療后 6.08±0.55 2.86±0.19 1.10±0.26 4.76±0.49與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 兩組治療前后凝血功能和血小板聚集率比較（見表3）

表3 兩組治療前后凝血功能和血小板聚集率比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能和血小板聚集率比較（±s）

組別 PT（s）APTT（s）Fib（g／L）12.89±2.33 27.82±5.61 3.86±0.68治療后 16.11±2.761）2） 38.96±6.521）2） 3.01±0.531）2）對照組 治療前 13.10±2.88 26.31±4.99 3.66±0.77治療后 13.47±2.66 30.12±5.11 3.53±0.73與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05治療組 治療前

3 討 論

冠狀動脈介入治療和心臟外科冠狀動脈旁路手術(shù)的廣泛開展，使冠心病心絞痛患者的預(yù)后得到明顯改善，而支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生卻沒有降低。PTCA術(shù)后再狹窄的防治是一個非常棘手的問題，迄今尚無特效的藥物及技術(shù)來降低再狹窄的發(fā)生率。

心絞痛在中醫(yī)學(xué)屬胸痹、心痛、真心痛等范疇，其病機包括氣血陰陽不足和臟腑功能失調(diào)，多由正氣虧虛、氣滯痰濁、心血瘀阻、寒凝所致心脈瘀阻，故治療冠心病心絞痛患者，除調(diào)節(jié)臟腑功能外，活血化瘀、疏通心脈、行氣清濁尤為重要。

疏血通注射液是以水蛭、地龍為組方，其主要有效成分為水蛭素樣物質(zhì)和蚓激酶樣物質(zhì)。中醫(yī)認為地龍味咸而性寒，可清熱定驚和通絡(luò)利尿。水蛭味咸苦，性平和，有破血逐瘀和通經(jīng)的作用。地龍主要含有蚓激酶，為蚓激酶樣物質(zhì)，能夠激活纖溶酶原、溶解纖維蛋白、抑制血小板聚集、溶解血栓和抗動脈粥樣硬化的作用［2，3］，水蛭配地龍，有通絡(luò)化瘀之功效。水蛭素是直接抗凝血酶制劑之一，抗凝作用時間長，可持續(xù)16h～24h，抗凝活性具有可預(yù)測性，原從水蛭唾液腺提取，現(xiàn)已能人工合成。水蛭素的穩(wěn)定性高，在冷熱條件下均能保持活性，是迄今為止世界上最強的凝血酶特異抑制劑，呈多肽結(jié)構(gòu)，含有6個分布相似的半胱氨基酸殘基，具有相似的三維結(jié)構(gòu)，其C端富含酸性氨基酸殘基，能與凝血酶的纖維蛋白原結(jié)合位點結(jié)合，其N端由二硫鍵形成緊密結(jié)構(gòu)且與凝血酶活性位點結(jié)合，中間區(qū)的氨基酸殘基起協(xié)調(diào)作用，形成水蛭素與凝血酶呈1∶1比例的穩(wěn)定復(fù)合物，從而對凝血酶有高度的抑制作用，具有抑制凝血酶的抗凝作用。水蛭素不僅能與游離的凝血酶結(jié)合，而且對于已和纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合的凝血酶亦能競爭性的結(jié)合，并使之滅活，使其失去裂解纖維蛋白原為纖維蛋白的能力，阻止纖維蛋白的凝固。同時，水蛭素抑制凝血酶同血小板結(jié)合，使凝血酶與血小板解離，降低血小板聚集率。水蛭中含有的組織胺樣物質(zhì)能緩解血管痙攣，增加組織器官的供血。因此，水蛭素具有抑制凝血酶的抗凝作用，同時具有抑制血小板聚集和降低纖維蛋白原含量的作用。蚓激酶是從地龍中提取的具有纖溶活性的多酶組分，具有纖溶酶原的類尿激酶活性，是一組非均一糖蛋白，與血栓（纖維蛋白）有特殊的親和力，可直接溶解纖維蛋白原、纖維蛋白及凝血因子，刺激內(nèi)皮細胞釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖維蛋白降解，抑制血小板聚集，促進血栓溶解。此外，蚓激酶還有改善微循環(huán)、促進心臟和腦血管側(cè)支循環(huán)開放、修復(fù)受損血管的內(nèi)皮細胞、增加血管彈性、改善血管供氧等功能。動物試驗與臨床研究表明，疏血通注射液具有延長凝血時間、降低血小板黏附率，進而溶解血栓和防止血栓再形成，疏血通注射液中的復(fù)合成分還有降低血脂、改善血管內(nèi)皮功能及保護心肌細胞、抗動脈粥樣硬化等作用［4］。

國內(nèi)的一些研究結(jié)果表明［5］，在治療急性心肌梗死患者時，基礎(chǔ)治療聯(lián)用疏血通注射液可減少急性心肌梗死患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，同時改善心功能，并減少心律失常的出現(xiàn)。疏血通注射液在一定程度上干預(yù)凝血，促進纖溶功能，糾正心絞痛后的凝血和纖溶異常。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液治療在減少心絞痛發(fā)作頻率方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.05）。臨床應(yīng)用過程中，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及消化道出血等出血并發(fā)癥［6，7］，疏血通注射液不影響患者血壓、心率及呼吸，未見明顯不良反應(yīng)，療效與相關(guān)報道近似［8，9］。本研究結(jié)果顯示，加用疏血通注射液治療后TC、TG、LDL－C水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后PT、APTT明顯延長，纖維蛋白原含量明顯下降（P＜0.05），并且明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因此，疏血通注射液治療冠狀動脈支架植入術(shù)后心絞痛患者時，可改善臨床癥狀，具有調(diào)脂、抗凝、促纖溶、降低血小板聚集率的作用，同時可保護心肌細胞和改善血管內(nèi)皮功能，使受損的心肌功能快速好轉(zhuǎn)?？傊?，應(yīng)用疏血通注射液安全性高［10］，不需要作凝血指標監(jiān)測，且無明顯毒副反應(yīng)。

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