李建偉 蔣莉 連永娥 周琳 鐘球

目前綜合醫(yī)院等非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”）仍是肺結(jié)核患者就診的首選場(chǎng)所［1］。加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）與綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)合作，促使非結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)，是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的一項(xiàng)有效措施［2］。疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)（又稱“直報(bào)系統(tǒng)”）和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（又稱“專報(bào)系統(tǒng)”）的啟用，為利用系統(tǒng)報(bào)告信息開(kāi)展患者轉(zhuǎn)診追蹤工作提供了便利實(shí)用的操作平臺(tái)［3］。筆者利用綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診追蹤信息，分析了患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診情況及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、資料來(lái)源

資料來(lái)源于專報(bào)系統(tǒng)。以縣（區(qū)）級(jí)為單位，以本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告本地現(xiàn)住址患者作為下載條件，從專報(bào)系統(tǒng)中下載廣東省2011年報(bào)告的所有肺結(jié)核傳染病報(bào)告卡（簡(jiǎn)稱“傳報(bào)卡”）信息和患者轉(zhuǎn)診追蹤信息。2011年廣東省非結(jié)防機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者124 520例，因重卡等原因刪除傳報(bào)卡17 851張，刪除率為14．3%。應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者共計(jì)106 669例。

二、方法

1．網(wǎng)絡(luò)報(bào)告要求：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)行職務(wù)的人員都要對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病進(jìn)行報(bào)告。目前法定傳染病以傳報(bào)卡形式通過(guò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。肺結(jié)核是法定乙類傳染病。直報(bào)系統(tǒng)能將肺結(jié)核傳報(bào)卡信息自動(dòng)推送到專報(bào)系統(tǒng)。

2．轉(zhuǎn)診追蹤工作要求：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》（簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)診追蹤實(shí)施辦法》）要求，在衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)和管理下，結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)合作、各司其責(zé)，共同做好患者的轉(zhuǎn)診和追蹤工作。（1）非結(jié)防機(jī)構(gòu)在報(bào)告肺結(jié)核傳報(bào)卡的同時(shí)，要對(duì)診斷的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診工作主要包括：對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診宣傳教育（簡(jiǎn)稱“宣教”）；填寫(xiě)三聯(lián)轉(zhuǎn)診單，一聯(lián)留用備查、一聯(lián)移交結(jié)防機(jī)構(gòu)、一聯(lián)交患者。（2）結(jié)防機(jī)構(gòu)要對(duì)轉(zhuǎn)診未到位患者開(kāi)展追蹤工作，采取追蹤措施的根本目的是督促患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

3．質(zhì)量控制：（1）各縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)成立轉(zhuǎn)診追蹤工作小組，確定小組成員工作職責(zé)，按要求開(kāi)展轉(zhuǎn)診追蹤工作且定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診工作的檢查。（2）省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)每6個(gè)月1次對(duì)每一地市進(jìn)行包括轉(zhuǎn)診追蹤工作在內(nèi)的結(jié)防工作督導(dǎo)，每市將檢查兩縣（區(qū)）工作；地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度對(duì)所有縣（區(qū)）進(jìn)行包括轉(zhuǎn)診追蹤工作在內(nèi)的結(jié)防工作督導(dǎo)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

專報(bào)系統(tǒng)下載的數(shù)據(jù)庫(kù)為Excel格式，使用軟件SPSS 17．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以患者到位率為指標(biāo)。單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。多因素分析以患者到位情況為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以P＜0．05為進(jìn)入方程的標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0．1。變量賦值見(jiàn)表1。

表1 患者到位影響因素的變量賦值

結(jié) 果

一、到位情況

1．總體到位率：廣東省2011年應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診的106 669例肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者中，89 825例已到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，總體到位率為84．2%。應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診患者中，患者分類為疑似患者40 568例，占應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診數(shù)的38．0%。

2．轉(zhuǎn)診率與轉(zhuǎn)診到位率：轉(zhuǎn)診患者93 236例，轉(zhuǎn)診率為87．4%。轉(zhuǎn)診后主動(dòng)到位51 646例，轉(zhuǎn)診到位率為55．4%。

3．追蹤率與追蹤到位率：未主動(dòng)到位患者55 023為需追蹤對(duì)象，結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤患者52 229例，追蹤率為94．9%；追蹤到位38 179例，追蹤到位率為73．1%。追蹤到位的患者只占所有到位患者數(shù)的42．5%（38 179／89 825）。

二、單因素分析

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同報(bào)告地區(qū)、不同醫(yī)院類別、不同患者分類、不同性別、不同年齡、不同職業(yè)、是否轉(zhuǎn)診、有無(wú)填寫(xiě)身份證號(hào)碼、有無(wú)填寫(xiě)電話、有無(wú)填寫(xiě)單位和地址填寫(xiě)是否詳細(xì)等11個(gè)因素的總體到位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同因素與影響因素下的患者總體到位情況

三、多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)患者到位影響因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示除性別外其余10個(gè)因素均進(jìn)入模型，詳見(jiàn)表3。轉(zhuǎn)診（OR＝7．993；95%CI：7．611～8．395）、有身份證號(hào)（OR＝1．049；95%CI：1．006～1．094）、有電話號(hào)碼（OR＝1．534；95%CI：1．467～1．603）、有單位名稱（OR＝1．222；95%CI：1．165～1．282）和地址詳細(xì)（OR＝1．360；95%CI：1．297～1．425）是利于患者到位的影響因素?；洊|地區(qū)（OR＝1．533；95%CI：1．431～1．644）和粵北地區(qū)（OR＝1．179；95%CI：1．092～1．274）的患者總體到位率比粵中地區(qū)高，粵西地區(qū)的患者總體到位率比粵中地區(qū)低（OR＝0．903；95%CI：0．847～0．963）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（OR＝1．562；95%CI：1．465～1．666）和其他非結(jié)防機(jī)構(gòu)（OR＝1．452；95%CI：1．367～1．541）的患者總體到位率比市級(jí)及以上人民醫(yī)院的總體到位率高，而縣級(jí)人民醫(yī)院與市級(jí)及以上人民醫(yī)院的總體到位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝1．033；95%CI：0．973～1．096）。疑似患者總體到位率低于實(shí)驗(yàn)室診斷患者（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861）和臨床診斷患者（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571）。15～歲組（OR＝0．338；95%CI：0．285～0．400）、35～歲組（OR＝0．282；95%CI：0．238～0．334）和55～歲組（OR＝0．243；95%CI：0．205～0．288）的患者總體到位率均低于＜15歲組。

表3 患者到位影響因素多因素logistic回歸分析

討 論

廣東省2010年第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示［4］：全省肺結(jié)核患病率為230．0／10萬(wàn)，比1990年的患病率下降了60．4%，實(shí)現(xiàn)了到2010年結(jié)核患病率減少50%的目標(biāo)?？梢?jiàn)，廣東省結(jié)核病疫情下降趨勢(shì)明顯，但目前疫情依然十分嚴(yán)重，疫情水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距。發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結(jié)核患者，是現(xiàn)代結(jié)核病控制的主要技術(shù)策略。在肺結(jié)核患者治療已實(shí)現(xiàn)高治愈率的前提下［5］，加強(qiáng)醫(yī)防合作，促進(jìn)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤工作各項(xiàng)措施的落實(shí)，對(duì)進(jìn)一步控制結(jié)核病疫情十分關(guān)鍵。

一、總體到位情況評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果分析表明，廣東省非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的總體到位率為84．2%，仍有15．8%的患者游離在結(jié)核病防治規(guī)劃的登記和規(guī)范治療管理之外?！度珖?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》和《廣東省結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》要求，到2015年報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達(dá)到90%以上。因此，無(wú)論是從疫情控制還是工作要求角度考慮，廣東省的患者轉(zhuǎn)診追蹤工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

二、影響到位情況分析

1．轉(zhuǎn)診工作落實(shí)情況：根據(jù)《轉(zhuǎn)診追蹤實(shí)施辦法》，綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作內(nèi)容包括組織管理、報(bào)告?zhèn)鲌?bào)卡、填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單和對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診前宣教。其中填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單是轉(zhuǎn)診工作的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，其直接體現(xiàn)綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診工作的落實(shí)情況。結(jié)果分析表明，轉(zhuǎn)診是有利于患者到位的影響因素。李新旭等［6］調(diào)查也表明，未給患者開(kāi)具轉(zhuǎn)診單明顯影響患者轉(zhuǎn)診到位情況。因此，在綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診工作中要重視轉(zhuǎn)診單填寫(xiě)和管理，不但要規(guī)范轉(zhuǎn)診單內(nèi)容的填寫(xiě)，還要明確轉(zhuǎn)診單收集流程和負(fù)責(zé)部門(mén)，并確保轉(zhuǎn)診單能及時(shí)移交結(jié)防機(jī)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診率為87．4%，但只有55．4%的轉(zhuǎn)診患者是在非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。說(shuō)明非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的到位效果需要進(jìn)一步加強(qiáng)。在綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作中，患者轉(zhuǎn)診前的宣教常被忽視［7］，導(dǎo)致患者未能知曉或理解轉(zhuǎn)診的必要而在轉(zhuǎn)診后不主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。段瓊紅等［8］報(bào)道，加強(qiáng)宣教將促進(jìn)患者的主動(dòng)就醫(yī)行為。強(qiáng)調(diào)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診前宣教，是為了改變患者對(duì)就診行為的認(rèn)知和態(tài)度，使患者理解并主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。對(duì)于總體到位率較低的縣級(jí)及以上人民醫(yī)院，因存在醫(yī)務(wù)人員忙和就診患者情況復(fù)雜的現(xiàn)象，更需關(guān)注轉(zhuǎn)診前宣教工作以提高患者的轉(zhuǎn)診到位水平。宣教的內(nèi)容和方式須考慮醫(yī)院條件和患者的特殊性，常以轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診對(duì)患者的益處和結(jié)核病免費(fèi)診治政策為主要內(nèi)容，宣教形式包括醫(yī)生口頭解說(shuō)、候診廳設(shè)置宣傳欄或播放宣傳片等。

2．患者相關(guān)信息完整性、準(zhǔn)確性：結(jié)果分析顯示，有身份證號(hào)、有電話號(hào)碼、有單位名稱和地址詳細(xì)等患者相關(guān)信息的患者更傾向于能到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。一方面，完整、準(zhǔn)確的患者相關(guān)信息，有助于結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)未到位患者的后續(xù)追蹤；另一方面，獲得完整、準(zhǔn)確的患者相關(guān)信息，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)生轉(zhuǎn)診的主動(dòng)和患者合作的態(tài)度。因此，在日常轉(zhuǎn)診工作檢查中，轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確應(yīng)得到足夠關(guān)注，尤其是針對(duì)電話號(hào)碼缺失、地址不詳、學(xué)生未填寫(xiě)學(xué)校名稱、民工未填寫(xiě)工作場(chǎng)所等。

3．診斷結(jié)果：根據(jù)診斷依據(jù)的充分性，由高至低的患者診斷分類分別是實(shí)驗(yàn)室診斷患者、臨床診斷患者和疑似患者等三類，實(shí)驗(yàn)室診斷患者和臨床診斷患者屬于確診患者［9］。從結(jié)果分析可見(jiàn)，疑似患者占應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)診數(shù)的38．0%（40 568／106 669），說(shuō)明非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)1／3以上患者的肺結(jié)核診斷不是最終的確定性診斷。結(jié)果分析還表明，實(shí)驗(yàn)室診斷患者的總體到位率約為疑似患者的10倍（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861），臨床診斷患者約為疑似患者的2．5倍（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571），實(shí)驗(yàn)室診斷患者和臨床診斷患者的總體到位率都遠(yuǎn)比疑似患者高。因此，如果非結(jié)防機(jī)構(gòu)能提升診斷肺結(jié)核的能力，例如開(kāi)展痰涂片和（或）痰培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，完全能夠減少對(duì)肺結(jié)核的不確定診斷，也可在一定程度上減輕轉(zhuǎn)診追蹤工作的壓力。

4．區(qū)域間工作不平衡：李新旭等［6］報(bào)道，影響患者到位的因素可分成三類：一是與患者相關(guān)，二是與非結(jié)防機(jī)構(gòu)相關(guān)，三是與結(jié)防機(jī)構(gòu)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，粵西地區(qū)的總體到位率低于其他地區(qū)，提示局部地區(qū)轉(zhuǎn)診追蹤工作開(kāi)展效果不佳直接影響全省總體到位率水平。在這些地區(qū)需采取包括三類因素的綜合措施以提高患者的總體到位率。但綜合措施的落實(shí)應(yīng)以結(jié)防機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)為前提，主要工作內(nèi)容應(yīng)包括落實(shí)對(duì)未到位患者的追蹤措施、督促綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)規(guī)范報(bào)告轉(zhuǎn)診患者和開(kāi)展結(jié)核病健康宣教等。結(jié)果分析提示，結(jié)防機(jī)構(gòu)花費(fèi)大量的人力物力等資源，追蹤到位的患者只占所有到位患者數(shù)的42．5%。因此，結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)將采取追蹤措施作為一種補(bǔ)救方法［10］，更需要關(guān)注綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展和落實(shí)情況。

綜上所述，肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤工作受多種因素影響，且多種因素間往往是相互影響、共同作用，最終綜合影響患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的行為。因此，轉(zhuǎn)診追蹤工作需從患者、綜合醫(yī)院等非結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)三大主體角度考慮如何采取具體可行、有效的綜合管理措施，以鞏固和提高患者的總體到位率。其中，督促非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、確保報(bào)告信息的完整準(zhǔn)確和提升非結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷結(jié)核病能力等措施是提高患者到位的關(guān)鍵。

［1］全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：485－508．

［2］李建偉，鐘球，黃桂清，等．醫(yī)院系統(tǒng)轉(zhuǎn)診在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)工作中的意義．中國(guó)防癆雜志，2007，29（4）：312－314．

［3］黃飛，王黎霞，成詩(shī)明，等．醫(yī)防合作對(duì)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響．中國(guó)防癆雜志，2010，32（7）：361－365．

［4］鐘球，尹建軍，錢(qián)明，等．廣東省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析．中國(guó)防癆雜志，2011，33（6）：317－322．

［5］成詩(shī)明，劉二勇，王芳，等．現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評(píng)價(jià)．中國(guó)防癆雜志，2012，34（9）：585－591．

［6］李新旭，楊天池，姜世聞，等．非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診不到位影響因素分析．中國(guó)防癆雜志，2011，33（9）：539－543．

［7］李建偉，鐘球，黃桂清，等．強(qiáng)化干預(yù)措施在肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果．中國(guó)防癆雜志，2010，32（7）：366－369．

［8］段瓊紅，汪鵬，呂靜，等．武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為及其影響因素分析．中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：509－513．

［9］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作與技術(shù)指南．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

［10］張為勝，李月華，馬依夏提·馬合木提，等．烏魯木齊市綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人報(bào)告、轉(zhuǎn)診、到位情況分析．中國(guó)防癆雜志，2010，32（12）：795－797．