羅茹蓉，馬建偉，姚文香，張小燕

（白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和器械的不斷完善，腹腔鏡手術越來越受到臨床醫(yī)師和患者的青睞，臨床應用日趨廣泛[1]，腹腔鏡下多臟器、多學科聯(lián)合手術必將成為一種趨勢。我院近幾年對患有子宮、附件疾病合并膽囊疾病需手術治療的患者行腹腔鏡聯(lián)合手術，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2006年1月至2011年12月因患有子宮、附件疾病合并膽囊疾病行腹腔鏡聯(lián)合手術的16名患者設為觀察組，年齡32～53歲，平均（40.5±6.3）歲。其中子宮肌瘤合并慢性膽囊炎、膽囊結石2例，附件區(qū)囊腫（卵巢囊腫7例、卵巢冠囊腫3例、輸卵管系膜囊腫3例）合并慢性膽囊炎、膽囊結石共13例，輸卵管妊娠合并慢性膽囊炎、膽囊結石1例。將同期我院婦科因子宮、附件疾病行單一腹腔鏡子宮、附件手術的20名患者設為對照一組，年齡30～55歲，平均（42.0±5.6）歲；普外科因膽囊疾病行單一腹腔鏡膽囊切除術的20名患者設為對照二組，年齡32～54歲，平均（41.6±5.2）歲。觀察組所有患者術前均明確診斷，由婦科、普外科會診，共同進行術前討論，確定戳孔位置、手術方式、手術順序。手術切除標本均行病理檢查證實。

1.2 腹腔鏡設備

采用德國WOLF腹腔鏡設備。

1.3 觀察組手術方法

全部病例均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。膽囊切除術時取頭高腳低位左側傾斜15°～20°，婦科手術時取頭低臀高位。（1）共同步驟：臍部穿刺建立氣腹，采用改良的開放式穿刺方法進入腹腔，兩把巾鉗鉗夾臍緣，提起腹壁，于臍部行10mm縱行切口，小心切口臍部皮膚筋膜，10mm Trocar外鞘直接插入腹腔，置入腹腔鏡確認已進入腹腔，充CO2氣體，氣腹壓力控制在12mmHg左右，腹腔鏡全面探查盆腹腔，明確病變部位，根據(jù)手術先上后下，先易后難及先無菌后炎癥的原則，所有病例均先行膽囊切除術，后行盆腔手術。膽囊切除術采用劍突下及右鎖骨中線下取兩點穿刺方法，三孔法完成。然后調轉鏡頭向盆腔，取麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點，完成婦科盆腔手術。（2）子宮肌瘤剔除術聯(lián)合膽囊切除術：按常規(guī)方式完成膽囊切除術，然后調整頭低臀高位，取麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點，左側置入10mm Trocar，右側置入5mm Trocar，液體內加入縮宮素10IU靜滴，用電鉤切開子宮肌層及肌瘤包膜，大抓鉗鉗夾肌瘤，鈍性分離肌瘤包膜，分離出瘤體，0號可吸收線連續(xù)縫合肌層，不留死腔。肌瘤小，直接從左下腹穿刺口取出標本；肌瘤大，擴大左下腹穿刺口，用肌瘤旋切器旋切取出標本。（3）附件囊腫手術聯(lián)合膽囊切除術：先按常規(guī)方式完成膽囊切除術，然后行附件手術，改頭低腳高位，穿刺方法同子宮肌瘤剔除術，完成附件囊腫剝除術。電凝、切開囊腫包膜，鈍性分離剝除囊腫，囊壁用雙極電凝止血，標本裝入自制標本袋內，于袋內刺破囊腫，吸出囊液后于左下腹穿刺口取出，術后徹底沖洗盆腔。（4）輸卵管切除術聯(lián)合膽囊切除術：先按常規(guī)方式完成膽囊切除術，改頭低腳高位，穿刺方法同子宮肌瘤剔除術，然后行輸卵管切除術，分次用雙極電凝切斷輸卵管系膜，直至輸卵管根部，切除患側輸卵管。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術中副損傷、術后發(fā)熱（術后體溫2次＞37.5℃）、術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)、住院費用。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

觀察組手術全部在腹腔鏡下順利完成，無中轉開腹及術中副損傷，無術后并發(fā)癥發(fā)生，術中出血、術后肛門排氣時間、術后發(fā)熱、術后住院天數(shù)與對照組一組和二組無顯著性差異（P＞0.05）（見表 1、2）。手術時間和住院費用比較見表 3。

表1 觀察組與對照組一組情況比較（±s）

表1 觀察組與對照組一組情況比較（±s）

組別 例數(shù)（n）術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（h）術后發(fā)熱[n（%）]觀察組對照組一組P值162042.5±30.640.4±24.10.44625.9±8.223.2±6.90.2930（0）1（5）0.274術后住院天數(shù)（天）6.5±1.06.0±1.00.157

表2 觀察組與對照組二組情況比較（±s）

表2 觀察組與對照組二組情況比較（±s）

組別 例數(shù)（n）術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（h）術后發(fā)熱[n（%）]觀察組對照組二組P值162042.5±30.627.4±20.20.08425.9±8.221.3±5.90.0590（0）1（5）0.274術后住院天數(shù)（天）6.5±1.06.0±1.00.115

表3 觀察組與對照組一組、二組手術時間和住院費用比較（±s）

表3 觀察組與對照組一組、二組手術時間和住院費用比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 手術時間（min） 住院費用（元）觀察組對照組一組對照組二組16202087.2±38.560.3±11.536.5±7.36650.0±1416.05679.8±622.55895.3±655.6

表3顯示，我院單純腹腔鏡子宮、附件手術平均費用5679.8元，單純腹腔鏡膽囊切除術平均費用5895.3元，腹腔鏡子宮、附件聯(lián)合膽囊切除術平均費用6650.0元，腹腔鏡聯(lián)合手術與單純腹腔鏡子宮、附件手術平均費用相比僅增加970.2元。如果單獨分兩次完成子宮、附件手術和膽囊切除術，其總平均費用為11575.1元，腹腔鏡聯(lián)合手術可節(jié)約住院平均費用4925.1元。

3 討論

聯(lián)合手術在傳統(tǒng)的開腹手術中早已存在，但由于術野的局限性，手術一般只能限制在切口所在部位，對非切口部位的其他病灶的診斷、處理較困難，極少數(shù)通過延長切口或另做一條切口來完成聯(lián)合手術，手術切口及創(chuàng)傷較大；但當兩種及以上腹部病灶相距甚遠時，難以在一個腹部切口下完成聯(lián)合手術，絕大多數(shù)患者需要接受第二次手術。而腹腔鏡本身所具有的優(yōu)越性為此類手術提供了良好的前提條件[2]。有調查顯示，婦科疾病高發(fā)年齡為30～50歲，膽囊炎、膽石癥的發(fā)病率平均為6.62%[3]，高發(fā)年齡為40～69歲，女性發(fā)病率高于男性，比例為2∶1[4]，因此，婦科疾病和膽石癥在中年女性中發(fā)病率最高，兩種疾病同時存在也較常見。所以，腹腔鏡下子宮、附件疾病病變切除聯(lián)合膽囊切除術有較好的病源基礎。

3.1 腹腔鏡聯(lián)合手術的病例選擇

所有病例術前應有明確的手術指征，擇期手術患者合并疾病均應為良性病變，術前檢查肝腎功能及心功能良好，凝血功能正常。因肝腎功能異?；蚰δ墚惓＃资苟嗯K器手術的創(chuàng)面出血、感染。不能盲目追求聯(lián)合手術而擴大手術切口范圍。膽囊結石膽囊炎急性發(fā)作原則上一般不主張采用腹腔鏡聯(lián)合手術，因手術時易引起創(chuàng)面的廣泛滲血、出血、感染擴散，引發(fā)其他并發(fā)癥。年老體弱、心肺功能異常者也不主張采用腹腔鏡聯(lián)合手術，因手術時間較長，需向腹腔內充入較長時間的CO2氣體，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、肝腎功能均有不同程度的影響[5]，加大了手術風險。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合手術的特點

3.2.1 戳孔位置的選擇 置鏡孔均選擇為臍部，第二、三孔均選擇劍突下及右鎖骨中線下兩點為穿刺點，完成膽囊切除術后，選擇麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點。

3.2.2 患者體位選擇 腹腔鏡聯(lián)合手術時，選擇合適的體位對能否順利完成手術極為重要。術中膽囊切除術時，取頭高腳低位左側傾斜15°～20°，婦科手術時取頭低臀高位。

3.2.3 手術順序 操作順序遵循先易后難，先上腹后下腹，先無菌后有菌的原則，靈活掌握，由外科和婦科醫(yī)師分別進行膽囊和子宮、附件的手術。術后全面探查手術野，根據(jù)手術情況，必要時放置引流管以利于術后觀察病情，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3.2.4 手術技巧 腹腔鏡聯(lián)合手術是否順利，除病例選擇外，術者必須有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗，并熟知鏡下解剖關系，有迅速識別和處理鏡下各種緊急情況的心理素質和操作技巧；充分了解各種器械的特點，有熟練的鏡下縫合技術，正確使用單、雙極電凝和電切，提高工作效率，避免熱損傷，減少術中出血。在分離解剖Calot三角時，應避免長時間的電凝、電切，防止熱電效應繼發(fā)膽管損傷[6]；在處理子宮血管時，靠近宮頸應盡量使用雙極電凝，盡量不要使用單極電凝，特別是在有宮頸炎癥、宮旁組織增厚、解剖層次不清時，以防熱效應損傷輸尿管。術中如有出血不可盲目使用電凝，應沖洗后看清出血部位，再進行電凝止血，必要時縫合止血。如有副損傷，要及時發(fā)現(xiàn)并處理。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合手術的評價

腹腔鏡下子宮、附件手術聯(lián)合膽囊切除術所涉及范圍包括婦科、普外科，應由相關?？漆t(yī)師分別完成各?？剖中g，以防效果欠佳引起醫(yī)患糾紛。同時應將患者的安全放在第一位，合理選擇病例。盲目追求聯(lián)合手術，不顧治療效果是錯誤和危險的。開展聯(lián)合手術的初期，手術病例的選擇要由簡單逐步向復雜過渡，不斷增加術者的信心和手術團隊配合的默契程度，這是減少并發(fā)癥發(fā)生的方法之一。如術中發(fā)現(xiàn)手術難度較大，應及時中轉開腹，不能勉強聯(lián)合手術。此外，患者圍手術期的正確處理也是安全實施腹腔鏡聯(lián)合手術的保證?？偨Y婦科與普外科共同完成的16例手術經(jīng)驗，筆者認為該手術具有以下優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，術中出血少，對胃腸道刺激小，術后胃腸道功能恢復快，疼痛輕。本資料顯示，除手術時間外，術中出血量、術后肛門排氣時間、術后發(fā)熱、術后住院天數(shù)等指標與單純腹腔鏡下子宮、附件手術及膽囊切除術無顯著性差異（P＞0.05），說明聯(lián)合手術不增加患者的痛苦和并發(fā)癥，不影響患者的康復，且充分體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小、痛苦輕、外觀美、康復快、住院時間短的微創(chuàng)優(yōu)勢；同時降低了多次麻醉的風險，明顯減少了住院費用，體現(xiàn)了對患者的關懷，也提高了醫(yī)院的工作效率；避免了多科疾病分次手術給患者造成的痛苦及經(jīng)濟壓力，節(jié)約了醫(yī)保資金。由專科醫(yī)師完成各自專科疾病的手術，處理方式恰當合理，操作熟練，手術時間短，治療效果滿意，顯示了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，適合在基層醫(yī)院推廣。

[1]周應芳.腹腔鏡應用范圍變化及發(fā)展趨勢[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）：648-650.

[2]王秋生，鄧紹慶，李恩寬，等.腹腔鏡聯(lián)合手術[J].中華外科雜志，1997，35（2）：84-88.

[3]吳階平，裘發(fā)祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[4]黃潔夫.實用外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[5]王世軍，崔恒.腹腔鏡手術對機體的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）：671.

[6]孫衛(wèi)江，謝昭雄，許國平，等.腹腔鏡手術治療膽囊合并其他腹腔疾病的經(jīng)驗[J].中國內鏡雜志，2005，11（7）：767-768.