梁 軍，王 磊，謝續(xù)強(qiáng)，許敏云

（甘谷縣人民醫(yī)院，甘肅 甘谷 741200）

近年來(lái)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率不斷增高，占髖部骨折的45%，其中35%～40%屬于不穩(wěn)定性骨折，這是引起死亡和功能障礙的主要原因[1]。近年來(lái)，對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療方法一直存在爭(zhēng)議，其爭(zhēng)議的中心為對(duì)髓內(nèi)固定與髓外固定的選擇，而髓內(nèi)固定器械目前為骨科醫(yī)師普遍接受的是股骨近端髓內(nèi)釘（γ-釘），髓外固定器械則為動(dòng)力髖螺釘（DHS）。本文對(duì)近年來(lái)我科針對(duì)不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)（股骨近端髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘）患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較兩種治療方法的臨床效果，為臨床內(nèi)固定手術(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2004年6月—2010年6月在我院因不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)、髓外固定術(shù)的患者共136例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。136例患者中，股骨近端髓內(nèi)釘組（γ-釘組）74例，其中男性46例，女性28例；年齡25～84歲，平均年齡（65.7±9.4）歲；Tronzo Evans分型：III型[2]17例，IV型46例，V型11例。動(dòng)力髖螺釘組（DHS組）62例，年齡29～86歲，平均年齡（66.6±11.2）歲；Tronzo Evans分型：III型13例，IV型37例，V型12例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

（1）動(dòng)力髖螺釘。取患側(cè)側(cè)方直切口，在大粗隆頂點(diǎn)下方2～2.5cm水平，用股骨頸干角定位器在外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)打入內(nèi)固定導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)定位，正位沿股骨頸長(zhǎng)軸，平行于股骨距；側(cè)位于股骨頸長(zhǎng)軸的正中，測(cè)量導(dǎo)針打入長(zhǎng)度，導(dǎo)針進(jìn)入的長(zhǎng)度減去超出股骨頭骨質(zhì)的長(zhǎng)度后，再減去10mm，作為置入螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，擴(kuò)孔、攻絲、置入螺釘、金屬板。經(jīng)股骨頸向股骨頭釘入一枚拉力螺釘（視具體骨折復(fù)位情況），螺紋部超過(guò)骨折線。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。（2）股骨近端髓內(nèi)釘。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位后開(kāi)始內(nèi)固定手術(shù)，大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，鉆孔、插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入主釘。透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，注意糾正髖內(nèi)翻，先將遠(yuǎn)端鎖釘鎖住，再鎖近端鎖釘，最后安裝釘蓋。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。（3）圍手術(shù)期處理。所有患者入院后先行牽引，同時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘和術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7天，48～72小時(shí)內(nèi)拔除引流管。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，積極防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者年齡、性別、骨折分型、致傷因素、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后全身并發(fā)癥（包括肺炎、深靜脈血栓、腎功能衰竭、腦梗死、尿路感染等）、術(shù)后切口并發(fā)癥（包括切口紅腫、血腫、切口感染等）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后一年死亡人數(shù)及術(shù)后一年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MerleD’Aubigne評(píng)分方法）[3]。Merle D’Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分別從疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度、步行3方面評(píng)價(jià)，3項(xiàng)相加17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為中，≤8分為差。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較（見(jiàn)表1）

與DHS組比較，γ-釘組手術(shù)所需時(shí)間短，術(shù)中失血量低，切口長(zhǎng)度短，有顯著性差異（P<0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

注：與DHS組比較，*P<0.05

組別 人數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm）8.7±3.3*16.1±4.5212.6±57.3*346.9±96.5γ-釘組DHS組7462126.8±27.3*166.6±34.6

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較（見(jiàn)表2）

γ-釘組全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、術(shù)后一年內(nèi)死亡率顯著低于DHS組（P<0.05）；與DHS組相比，γ-釘組術(shù)后引流量低、住院天數(shù)少，有顯著性差異（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[n（%），人]

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（見(jiàn)表3）

兩組患者經(jīng)不同的手術(shù)方法治療后，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，有顯著差異（P<0.01），且γ-釘組優(yōu)于DHS組。

表3 兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%），人]

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是致病和致死的一個(gè)重要因素。尤其是隨著人類(lèi)平均壽命的增加和骨質(zhì)疏松患病率的增高，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率也相繼增加，其帶來(lái)的不僅是疾病和死亡，隨之而來(lái)的還有相應(yīng)的社會(huì)和醫(yī)療資源的占用，傷者的獨(dú)立生活、工作能力的降低或喪失以及家庭負(fù)擔(dān)的加重[4]。隨著髖關(guān)節(jié)骨折人數(shù)的增多，股骨近端骨折的發(fā)生率亦會(huì)不斷增高，據(jù)估計(jì)，全球股骨近端骨折數(shù)量于2049年以后將達(dá)到630萬(wàn)，而其中50%與股骨粗隆間骨折相關(guān)[5]。粗隆間骨折發(fā)病原因主要是老年人骨質(zhì)疏松和肢體不靈活，當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)、跌倒或大粗隆直接接觸地面時(shí)容易致傷，年輕人的骨折則多因高能損傷所致。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。同時(shí)高齡患者因長(zhǎng)期臥床易引起的并發(fā)癥也很多，這都成為臨床治療的難題。對(duì)于穩(wěn)定性粗隆間骨折，目前治療方法較多，效果也令人滿意，而對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療方法還存在諸多爭(zhēng)論[6]。

動(dòng)力髖螺釘一直被臨床作為治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率多達(dá)23%[7]。對(duì)粗隆間骨折的治療，包括手術(shù)方式及術(shù)后功能鍛煉仍存在著較多爭(zhēng)議，尤其對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療，目前并無(wú)統(tǒng)一的治療方法。髓內(nèi)釘系統(tǒng)是在20世紀(jì)80年代末開(kāi)始在臨床上被廣泛使用的一種手術(shù)方法[8]。從理論研究的結(jié)果來(lái)看，髓內(nèi)固定靠近負(fù)重力線，利用載荷的傳導(dǎo)；力臂縮短，減少了釘上彎曲運(yùn)動(dòng)，能有效控制骨折導(dǎo)致的骨短縮和旋轉(zhuǎn)，手術(shù)半閉合操作用時(shí)短、出血量少，符合微創(chuàng)原則，更具力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢(shì)。其主要優(yōu)勢(shì)在于有較好的穩(wěn)定性、切口較小、術(shù)中切開(kāi)的骨折周?chē)M織較少，尤其對(duì)不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有理論上的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[9]。盡管髓內(nèi)釘系統(tǒng)在理論上具有穩(wěn)定性好、切口小及暴露少等優(yōu)點(diǎn)，但大多數(shù)臨床研究結(jié)果卻無(wú)法證明其比動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)性能優(yōu)越[10]。有些研究結(jié)果顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)甚至優(yōu)于髓內(nèi)釘系統(tǒng)[11]。因此，現(xiàn)今并無(wú)明確證據(jù)支持髓內(nèi)釘系統(tǒng)確實(shí)優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)。

本研究回顧性分析資料顯示，與DHS組比較，γ-釘組手術(shù)所需時(shí)間短、術(shù)中失血量低、切口長(zhǎng)度短，有顯著性差異（P<0.05）。此結(jié)果支持了理論上γ-釘較DHS手術(shù)所需時(shí)間短、切口小、損傷小的特點(diǎn)。γ-釘組全身并發(fā)癥發(fā)生率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一年內(nèi)死亡率顯著低于DHS組（P<0.05）；與DHS組相比，γ-釘組術(shù)后引流量低、住院天數(shù)少，有顯著性差異（P<0.05）。兩組患者經(jīng)不同的手術(shù)方法治療后，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，有顯著差異（P<0.01），且γ-釘組優(yōu)于DHS組。

綜上所述，γ-釘與DHS都是目前治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定器械。但γ-釘內(nèi)固定法與DHS內(nèi)固定法相比，手術(shù)損傷較小、術(shù)后并發(fā)癥低、患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。因此，γ-釘內(nèi)固定法治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折臨床效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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