孫艷紅

康復(fù)護(hù)理干預(yù)能提高吞咽障礙患者的治療效果

孫艷紅

目的 觀察康復(fù)護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽功能障礙患者的作用。方法 將36例腦卒中后吞咽障礙患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組18例, 觀察組采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)、吞咽障礙聯(lián)合治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)、吞咽障礙聯(lián)合治療。2組在治療前、后吞咽障礙程度采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)后2組患者的吞咽障礙程度均較治療前明顯改善, 治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 康復(fù)護(hù)理干預(yù)、吞咽障礙聯(lián)合治療能提高腦卒中患者吞咽功能障礙的治療效果。

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理干預(yù)

腦卒中急性期患者中30%~65%有吞咽障礙, 而者吞咽障礙發(fā)病率為16%［1］。吞咽障礙易導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥, 嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。因此采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施, 對(duì)腦卒中吞咽障礙患者具有重要意義。將吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科2011年8月至2013年4月36例腦卒中后吞咽障礙患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)、吞咽障礙聯(lián)合治療。與常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2011年8月至2013年4月收治的36例腦卒中合并吞咽障礙患者, 均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］, 并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)?；颊呔酗嬎畣芸取⑦M(jìn)食困難等吞咽障礙臨床表現(xiàn), 咽反射存在。患者經(jīng)MRI檢查均排除延髓及腦皮質(zhì)病變, 生命體征平穩(wěn), 可配合檢查及治療, 排除失語、嚴(yán)重糖尿病、并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。按入院順序隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 每組18例, 對(duì)照組患者中男8例, 女10例, 平均年齡(64.5±4.5)歲, 病程(21. 22±4.32), 其中診斷是腦出血5例, 腦梗死13例；觀察組患者中男9例, 女9例, 平均年齡(65.2±4.7)歲, 病程(21. 12±4.22), 其中診斷腦出血4例, 腦梗死14例。2組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)、吞咽障礙聯(lián)合治療。觀察組采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)、吞咽障礙聯(lián)合治療措施如下。

① 心理護(hù)理 腦卒中后吞咽障礙的患者常伴有不同程度的心理障礙, 產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、厭食, 甚至拒食心理, 易激怒或抑郁, 失去信心, 因此主動(dòng)與患者溝通, 通過巧妙的言語宣傳疾病知識(shí)和治療過程, 安慰鼓勵(lì)患者, 告知早期科學(xué)合理的綜合康復(fù)治療的重要性。穩(wěn)定患者情緒, 建立病人信心, 使其正確面對(duì)疾病帶來的不適。提高其主動(dòng)意識(shí),配合康復(fù)治療護(hù)理。

② 空吞咽訓(xùn)練 進(jìn)餐前做空吞咽動(dòng)作, 每天3次, 每次做10下。指導(dǎo)患者并鼓勵(lì)完成, 以改善吞咽功能。

③ 口腔操 ① 囑患者盡量張口, 然后放松；下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng), 逐漸加快速度。②唇運(yùn)動(dòng), 包括閉唇、撅唇和嘴角上抬。③舌運(yùn)動(dòng)：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 2次/ d,3 min/次。根據(jù)患者耐受及配合程度增加訓(xùn)練時(shí)間, 教會(huì)患者并監(jiān)督完成。

④ 咳嗽訓(xùn)練 進(jìn)行深吸氣、憋氣、咳嗽的訓(xùn)練, 連續(xù)鍛煉5 min 2次/ d, 提高排出氣道異物的能力。

⑤ 防噎食吞咽技巧訓(xùn)練 ①空吞咽與交互吞咽：進(jìn)食前囑患者做空吞咽動(dòng)作, 進(jìn)食時(shí)完成食物吞咽后再次進(jìn)行空吞咽動(dòng)作, 由于空吞咽與交互吞咽, 進(jìn)餐速度較常人要慢。一般每次用餐時(shí)間保持40 min為宜。②側(cè)方吞咽：每次迸餐讓患者向左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭, 同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作, 每餐進(jìn)行側(cè)方吞咽各3次。③點(diǎn)頭樣吞咽：每次進(jìn)餐后通過頸部的后仰和前屈, 并在前屈的同時(shí)完成吞咽動(dòng)作, 各進(jìn)行2次, 以便清理咽部殘留食物。

⑥ 想象療法 是指患者在內(nèi)心反復(fù)模擬進(jìn)食、咀嚼及吞咽動(dòng)作, 而不伴有明顯身體動(dòng)作。每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束后,誘導(dǎo)患者感覺美味的食物, 想象自己正一口一口、細(xì)嚼慢咽地品嘗食物。

⑦ 攝食訓(xùn)練 ①體位, 患者取易于攝食舒適的體位。常用體位半臥位—軀干上抬30~40℃, 頸部轉(zhuǎn)向偏癱側(cè), 頭頸前屈, 偏癱側(cè)肩用枕墊起。這有利于口腔期障礙患者食團(tuán)向咽部運(yùn)送, 便于進(jìn)食, 減少食物殘留在梨狀窩處；坐位—只要患者生命體征平穩(wěn)、可以取坐位進(jìn)食, 這樣容引起吞咽反射。②食物的形狀及食物的形態(tài), 根據(jù)患者吞咽障礙的情況, 原則上先易后難, 細(xì)爛食物最易吞咽。進(jìn)食順序是從粘稠芝麻糊、爛米糊、果凍、凍狀酸奶、蛋羹等半固體食物開始,逐漸增加固體食物, 最后到正常飲食。避免過冷、過熱及刺激性食物。③根據(jù)一口量原則, 一般先以少量(3~4 ml)為宜,然后酌情增加到1湯匙大小, 以上訓(xùn)練2次/d, 每次20 min；④強(qiáng)化意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 引導(dǎo)患者再熟悉攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作。反復(fù)想象, 熟練這一過程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

吞咽障礙的功能評(píng)價(jià), 采用日本洼田俊夫飲水實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［4］,即玻璃杯中盛常溫水30 ml, 囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下, 測(cè)定口腔含水至咽完的時(shí)間(以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)), 進(jìn)行測(cè)試, 計(jì)時(shí)間。I級(jí)為<5 s, Ⅱ級(jí)為6~l0 s, Ⅲ級(jí)為Ⅱ~15 s, Ⅳ級(jí)為>16 s, V級(jí)為不能咽下。達(dá)I, Ⅱ級(jí)者可拔除鼻飼管而正常進(jìn)食, Ⅲ, Ⅳ, V級(jí)仍需留置鼻飼管以輔助進(jìn)食。分別在干預(yù)前及干預(yù)后21 d進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)后吞咽功能情況比較(例)

兩組在護(hù)理干預(yù)前后比較, 護(hù)理干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 比較后觀察組吞咽功能明顯提高。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙多由于大腦神經(jīng)傳導(dǎo)束受損, 導(dǎo)致患者咽部感覺、咽反射功能減退, 以及所支配的咽、喉、舌肌、軟腭、下頜等運(yùn)動(dòng)功能障礙。早期開展吞咽功能訓(xùn)練具有積極作用, 如吞咽肌訓(xùn)練能促進(jìn)吞咽皮質(zhì)代表區(qū)面積擴(kuò)大, 通過進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理等有助于激活與吞咽準(zhǔn)備過程及吞咽動(dòng)作相關(guān)的運(yùn)動(dòng)區(qū), 逐步改善吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)控制功能及協(xié)調(diào)性, 使吞咽過程得以順利進(jìn)行［5］, 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是受訓(xùn)集群產(chǎn)生收縮, 將信息反饋給大腦有助于正常吞咽模式的形成, 增強(qiáng)大腦感覺信息輸入, 促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸活化, 降低神經(jīng)元功能損傷程度, 進(jìn)一步提高康復(fù)療效［6］。通過咳嗽訓(xùn)練增強(qiáng)胸腔內(nèi)壓, 及咳嗽反射的形成防止嗆咳。通過體位及進(jìn)食指導(dǎo)使其掌握一定技巧減少誤咽及嗆咳, 增強(qiáng)患者信心, 促進(jìn)患者舒適。通過護(hù)理干預(yù)心理暗示使患者用積極的心態(tài)面對(duì)疾病, 充分認(rèn)識(shí)和掌握疾病相關(guān)知識(shí)增強(qiáng)患者主動(dòng)性有利于康復(fù)。保證護(hù)理措施落實(shí)到位應(yīng)定期檢查。

通過兩組對(duì)照觀察, 護(hù)理干預(yù)能有效提高吞咽患者的療效。

［1］ DanielsSK, Ballo LA, Mahoney MC, et al. Clinical predictors of dy phagia and aspiration dsk:outcome measures in acute stroke patients.Arch Phys Med Behabil.2000, (81):1030-1033.

［2］ RamseyDJ, Smithard DG, Kalra L.Early assessment of dysphagid and aspiration risk in acute stroke patients, Stroke.2003, (34):1252 -1257.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì), 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志, 1996, (29):379-380.

［4］ 張靖, 王擁軍, 沈彥.卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)和治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè), 2003,11:(4)263-265

［5］ Hamdy S.Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to funetional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology, 1998, 115:1104-1112.

［6］ 王剛,張德清, 何建永.“運(yùn)動(dòng)想象”療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2007(29):759-761.

130021 吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科