崔明珠 蘇靖心 劉月強 孟凡民

依托咪酯與丙泊酚混合液在腦血管病介入手術(shù)中的應(yīng)用

崔明珠 蘇靖心 劉月強 孟凡民

目的 研究依托咪酯與丙泊酚混合液用于腦血管病介入手術(shù)的臨床安全性、可行性。方法 擇期行腦血管病介入手術(shù)患者60例, 隨機分為兩組(n=30 )：丙泊酚組（P組）、丙泊酚和依托咪酯混合液組（E組）。術(shù)中P組靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1；E組以同樣的速度持續(xù)靜脈滴注依托咪酯與丙泊酚混合液（依托咪酯0.4 mg·kg-1·h-1及丙泊酚2 mg·kg-1·h-1）。監(jiān)測患者誘導(dǎo)前、插喉罩即刻、動脈穿刺時、介入栓塞或支架植入時、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min的MAP、HR、SpO2、PETCO2。記錄患者清醒時間、拔管時間及術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組各時間點的MAP、HR、SpO2、PETCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 術(shù)后清醒時間、拔管時間及不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 依托咪酯與丙泊酚混合液, 可安全有效地應(yīng)用于腦血管疾病介入手術(shù)的麻醉。

介入治療；腦血管?。灰劳羞漉?；丙泊酚；麻醉

腦血管病介入治療具有創(chuàng)傷小、定位準確、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點, 故選擇快速、易控、安全的麻醉非常關(guān)鍵。依托咪酯和丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)與維持藥物, 都具有起效迅速、蘇醒快的優(yōu)點。但是采用依托咪酯和丙泊酚混合液進行麻醉維持的研究還未見報道。本試驗通過與丙泊酚靜脈滴注對比, 探討依托咪酯和丙泊酚混合液在腦血管病介入手術(shù)麻醉中應(yīng)用的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1至4月本院擇期行腦血管疾病介入手術(shù)患者60例, 男36例, 女24例, 年齡40～65歲,體重50～80 kg, ASA分級Ⅰ~III級。其中顱內(nèi)動脈瘤31例,顱內(nèi)動脈狹窄29例。排除心臟、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌、肝腎等疾病。將患者隨機分為丙泊酚組（P組）、依托咪酯和丙泊酚混合液組（E組）各30例, 兩組臨床資料有可比性。使用的藥物為依托咪酯（由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn), 20mg/10ml）, 丙泊酚（由阿斯利康醫(yī)藥有限公司生產(chǎn), 200 mg/20ml）。試驗組（E組）：依托咪酯與丙泊酚1:1混合液（含依托咪酯1 mg/ml及丙泊酚5 mg/ml）, 對照組（P組）：丙泊酚（含丙泊酚10 mg/ml）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前禁食8 h,禁水4 h。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓, 并用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。采用咪達唑侖0.05mg/kg, 依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.2~0.3 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 羅庫溴銨0.6mg/kg誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后置入喉罩, 行機械通氣控制呼吸, 潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率10~12次/min。麻醉維持：P組靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4mg·kg-1·h-1；E組以同樣的速度持續(xù)靜脈消注依托咪酯與丙泊酚混合液（含依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1及丙泊酚2mg·kg-1·h-1）。兩組均持續(xù)滴注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1,肌松藥為誘導(dǎo)劑量的1/2～1/3持續(xù)泵入, 術(shù)畢停藥, 維持麻醉深度在BIS40~60。

觀察指標 分別記錄患者誘導(dǎo)前、插喉罩即刻、動脈穿刺時、介入治療時（栓塞或支架植入）、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)畢清醒時間、拔管時間。記錄瑞芬太尼總量及術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以(x-±s)表示, 組間比較用單因素方差分析；計數(shù)資料用百分比表示,組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組各時點的MAP、HR、SpO2、PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、清醒時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 見表2。術(shù)中瑞芬太尼的使用劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐及低氧血癥等不良反應(yīng)。術(shù)后24 h隨訪, 兩組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。

腦血管疾病是一種常見病, 死亡率高, 后遺癥多, 而且患者大多數(shù)是老年人。臨床上50%~70%的顱內(nèi)出血是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起, 其中顱內(nèi)壓波動是導(dǎo)致動脈瘤破裂的重要原因［1］, 故麻醉過程力求平穩(wěn), 應(yīng)避免嗆咳和血壓升高等不良反應(yīng)。顱內(nèi)動脈狹窄則屬于缺血性腦血管病, 術(shù)中應(yīng)保持循環(huán)穩(wěn)定, 維持正常的腦灌注壓, 既要避免腦供血不足又要防止過度灌注。

腦血管疾病介入治療創(chuàng)傷小, 對鎮(zhèn)痛、肌松要求不高。因此, 鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的用量應(yīng)酌情減少, 以利于患者術(shù)畢盡早蘇醒, 觀察病情的變化。但是無論進行顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈填充還是顱內(nèi)動脈狹窄支架植入, 都需要操作精細、定位準確, 所以麻醉處理要求患者循環(huán)穩(wěn)定、避免應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中需要讓患者完全制動。

丙泊酚是一種速效、短效靜脈麻醉藥, 具有起效快、作用時間短、鎮(zhèn)靜深度容易控制、蘇醒快等優(yōu)點, 但丙泊酚對循環(huán)和呼吸均有抑制作用, 可引起血壓下降、心率減慢, 其機理與丙泊酚降低外周阻力、直接抑制心肌及對心血管神經(jīng)反射抑制作用有關(guān)［2］。依托咪酯是一種短效靜脈麻醉藥, 具有起效快、恢復(fù)迅速、平穩(wěn)、對呼吸影響輕、蘇醒后意識完全恢復(fù)、輕度擴張冠狀血管作用。但有肌顫、PONV發(fā)生率高、腎上腺功能抑制等不良反應(yīng)［3］。有報道稱丙泊酚與依托咪酯在催眠效應(yīng)上呈現(xiàn)協(xié)同作用, 聯(lián)合應(yīng)用可減少各自不良反應(yīng)發(fā)生［4］。

本院馬愛玲等人對丙泊酚+依托咪酯等容配伍混合液藥理學(xué)分析結(jié)論：6 h內(nèi)配伍溶液的外觀、pH、乳劑粒徑分布及ζ電位均無顯著變化, 兩種藥物的含量變化小于3%；等容混合液在室溫下配伍后6 h內(nèi)穩(wěn)定, 對指導(dǎo)臨床應(yīng)用又提供了安全保障。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定, 顯示了依托咪酯與丙泊酚混合靜脈滴注與丙泊酚靜脈滴注,輔以瑞芬太尼及肌松劑施行全憑靜脈麻醉都能維持相同的麻醉深度, 達到同樣滿意的麻醉效果。本研究也顯示, 停藥后E組的呼之睜眼時間、氣管拔管時間與P組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。依托咪酯與丙泊酚混合液應(yīng)用于腦血管介入手術(shù)麻醉, 術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)快, 蘇醒時間短, 而且無術(shù)中知曉發(fā)生。

綜上所述, 依托咪酯與丙泊酚混合液可安全有效的用于腦血管疾病介入手術(shù), 具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、可控性強、術(shù)畢蘇醒迅速良好, 有利于術(shù)后早期評價中樞神經(jīng)功能, 值得臨床推廣。但應(yīng)避免用于腎上腺皮質(zhì)功能減退或長時間手術(shù)的患者。

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（n=30, x-±s）

表2 兩組患兒誘導(dǎo)、蘇醒時間比較（n=30s）

表2 兩組患兒誘導(dǎo)、蘇醒時間比較（n=30s）

組別手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)清醒時間(min)拔管時間(min) E組113.4±33.1124.8±36.17.25±1.2710.65±5.36 P組121.2±27.3130.6±34.06.23±1.099.24±6.92

［1］ 朱剛, 陳志, 繆洪平, 等．血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤及其并發(fā)癥的防治．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2005, 27(17):1782-1784．

［2］ Ozel AM, Onc U K, Yazgan Y, et al. Comparison of the effects of intravenous midazolam alone and in combination with meperidine on hemodynamic and respiratory responses and on patient compliance during upper gastrointestinal endoscopy: a randomized, doubleblind trial. Turk J Gastroenterol. 2008, 19(1):8-13.

［3］ Drltke WM , Perry LA, Hinds CJ, et a1．Emergency and prolongedise of intravenous etomidate to eontml hypercortisole~nia in a patient with cushing’s syndrome and peritonitis．Clin Endoerinol Metab, 1998, 83(10):3542-3544.

［4］ Sarker M, Laussen PC, Zurakowski D, et al. Hemodynamic Response to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients.Anesth AnaIg,2005,101(3):645 -650.

450003 鄭州, 河南省人民醫(yī)院麻醉科

劉月強