王貴春 方嚴(yán)鳳 朱光宇 陶曉虎

腰大池聯(lián)合側(cè)腦室引流治療自發(fā)性腦室出血

王貴春 方嚴(yán)鳳 朱光宇 陶曉虎

目的 評價腰大池聯(lián)合側(cè)腦室引流治療自發(fā)性腦室出血的療效。 方法 分析本科2003.07-2012.12手術(shù)治療自發(fā)性腦室出血的83例患者, 將其分為兩組, 38例患者采用側(cè)腦室穿刺引流+腰大池引流, 45例患者采用側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液。 結(jié)果 采用側(cè)腦室穿刺引流+腰大池引流一組比采用側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液一組療效顯著提升。結(jié)論 自發(fā)性腦室出血, 特別是側(cè)腦室及三、四腦室鑄型的患者死亡率非常高, 能及時有效的清除腦室內(nèi)血腫對病人的預(yù)后非常重要, 側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰大池引流治療自發(fā)性腦室出血, 患者生存率明顯提高。

自發(fā)性腦室出血； 側(cè)腦室外引流；腰大池引流

腦室出血多因腦實質(zhì)出血破入所致, 少數(shù)為原發(fā)性腦室內(nèi)脈絡(luò)叢出血及外傷后出血, 傳統(tǒng)的內(nèi)、外科治療病死率高達(dá)70%~100%［1］。外科開顱血腫清除術(shù)及單純腦室外引流術(shù)直接手術(shù)病死率為36%~ 100%［2］。故不宜直接開顱血腫清除［3］,因而在不開顱的情況下快速、有效清除血腫, 減少并發(fā)癥的發(fā)生是腦室出血治療的最終目標(biāo)。2003.07-2012.12合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科共收治自發(fā)性腦室出血手術(shù)患者83例, 其中38例患者采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流+腰大池引流治療自發(fā)性腦室出血, 45例患者采用雙側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液治療自發(fā)性腦室出血。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003.07-2012. 12本科手術(shù)治療自發(fā)性腦室出血的78例病人(臨床分級為Ⅰ級患者采取保守治療除外［4］), 我們將83例患者分為兩組：采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流+腰大池引流的38例病人稱為甲組, 采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶沖洗+腰穿放腦脊液的45例病人稱為乙組。甲組：總計38例, 男20例, 女18例；年齡19歲-76歲, 平均52歲；臨床分級, Ⅱ級14例, Ⅲ級18例, Ⅳ級6例。乙組：總計45例, 男25例, 女20例；年齡22歲-78歲, 平均53歲；臨床分級, Ⅱ級17例, Ⅲ級21例, Ⅳ級7例。兩組患者年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 甲、乙兩組均行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù), 手術(shù)方法 顱骨鉆孔部位在發(fā)際后2 cm或冠狀縫前方2 cm, 中線旁開2.5 cm, 穿刺方向與矢狀位平行, 對準(zhǔn)兩耳孔連線, 進(jìn)針約5~7 cm(腦脊液流出后緩慢拔出腦室引流管見腦脊液停止流出, 再進(jìn)針約1 cm為準(zhǔn)), 甲組病人抬高引流管出口約20~26.7 cm(15~20 mmHg顱內(nèi)壓輕度增高［5］), 放出腦脊液后夾閉引流管, 返回病房后抬高引流袋高度(抬高的高度指引流袋的出口與兩耳孔連線的水平距離)約20~26.7 cm后放開引流管, 較大劑量應(yīng)用脫水劑, 第二天復(fù)查頭顱CT根據(jù)腦室大小調(diào)整脫水劑用量, 以及引流袋的高度。盡可能讓腦室接近于正常大小, 腦脊液引流出約100~250 ml, 并動態(tài)復(fù)查頭顱CT監(jiān)視, 不能讓腦脊液過度引流出, 也不能引流太少。術(shù)后第五天開始試夾閉腦室引流管, 如患者反應(yīng)變差, 拔出腦室引流管后, 放置腰大池引流管, 或者術(shù)后第五天復(fù)查頭顱CT示腦室血腫仍較多, 盡早放置腰大池引流管。乙組患者抬高引流管約10~15 cm, 復(fù)查頭顱CT常見腦室縮小, 或腦室引流管不通暢, 通過三通注入尿激酶2~3次/ d, 2~4萬U+/次生理鹽水約5 ml夾閉約2小時開放引流管。一周后腦室外引流管仍不能拔除或拔除腦室引流管后腦積水的病人, 每天腰穿放出腦脊液約20 ml。

2 結(jié)果

預(yù)后好例數(shù)預(yù)后差例數(shù)顱內(nèi)感染例數(shù)總數(shù)例數(shù)甲組 2991138乙組28172245

甲組患者38例中預(yù)后好ADL1-2-3(恢復(fù)正常-生活自理-需人幫助)29例(占百分比76.3%), 預(yù)后差A(yù)DL4-5(臥床不起-植物狀態(tài)-死亡)9例(占百分比23.7%) 乙組病人45例中預(yù)后好ADL1-2-3(恢復(fù)正常-生活自理-需人幫助)28例(占百分比62. 2%), 預(yù)后差A(yù)DL4-5(臥床不起-植物狀態(tài)-死亡)17例(占百分比37.8%)。甲組病人38例顱內(nèi)感染11例(占百分比28.9%), 乙組病人45例顱內(nèi)感染22(占百分比48.9%)。兩組病人預(yù)后好率、預(yù)后差率及顱內(nèi)感染發(fā)生率相比甲組明顯優(yōu)于乙組(P＜0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

自發(fā)性腦室出血患者的癥狀與腦室內(nèi)出血量密切相關(guān),有一些病人可以通過保守治療而治愈, 常有臨床分級Ⅰ級和Ⅱ級為主［4］?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀常頭痛、嘔吐, 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征, 針尖樣瞳孔、眼球分離或者浮動、四肢遲緩性癱瘓以及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定的癥狀。同時由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)后容易導(dǎo)致室間孔、中腦導(dǎo)水管堵塞, 影響了腦脊液的循環(huán),造成了梗阻性腦積水, 引起顱內(nèi)高壓以及下丘腦損傷所致的多臟器衰竭［6］,使患者的病情急劇惡化, 甚至出現(xiàn)腦疝而導(dǎo)致死亡［7］。外科治療的要點是快速、有效清除血腫, 即解除腦室內(nèi)血腫對腦組織的直接和間接影響, 不在于把血腫完全清除掉, 特別是在術(shù)后5天內(nèi)對血腫的清除的量。

甲組患者抬高引流袋高度為20~26.7cm, 能讓腦室相對擴大, 使腦室內(nèi)血腫與腦室壁之間分離, 容易讓腦脊液溶解血腫, 加上應(yīng)用較大劑量的脫水劑, 使得腦組織縮小, 有利于腦室系統(tǒng)的擴大, 分離腦室內(nèi)血腫與腦室壁之間。甲組患者術(shù)后五天開始夾閉引流管, 雖然腦室內(nèi)血腫未完全清除,患者反應(yīng)不變差, 說明剩余的血腫不對病人造成致命的損傷,同理保守治療, 故可拔除腦室外引流管。如有反應(yīng)變差, 說明腦積水對患者造成影響, 故需行腰大池置管引流術(shù), 我們應(yīng)用的是Medtronic的體外引流及操作系統(tǒng), 引流管彈性好,通暢性好, 堵塞幾率低, 保持時間長, 最長時間能保持一月,感染幾率也低, 也能降低后期需要腦室腹腔分流的比率。乙組病人用尿激酶沖洗腦室, 凝血塊溶解易引起新鮮出血, 腦室系統(tǒng)與外界相通易引起顱內(nèi)感染。腰穿放腦脊液, 反復(fù)操作易引起顱內(nèi)感染及穿刺部位的損傷, 所放出腦脊液與腰大池置管持續(xù)引流對腦脊液的更替不可同比。Novak等認(rèn)為腦室出血后的繼發(fā)病理改變包括：①血腫分解代謝產(chǎn)物對腦神經(jīng)代謝的影響；②腦室系統(tǒng)新生膜性結(jié)構(gòu)形成；③管道變狹窄, 繼發(fā)性腦積水［8］。

這進(jìn)一步表明, 在繼發(fā)病理改變前清除腦室血腫的重要性, 一周之后才清除腦室內(nèi)血腫, 可能血腫已對腦部形成以上繼發(fā)性損傷, 是不可逆的。

甲組患者腰大池置管持續(xù)引流比乙組腰穿放腦脊液優(yōu)點①避免了多次腰穿的麻煩, 減少了顱內(nèi)感染的機會；②通過腰大池腦脊液置換, 加速了積血清除, 縮短了治療時間［9］。腰大池引流管務(wù)必抬高引流袋維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定, 避免過度引流導(dǎo)致腦疝的發(fā)生, 24小時內(nèi)引流量不宜超過250ml。此法不用尿激酶沖洗血腫腔, 大大降低了顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)感染的幾率。抬高引流袋的高度讓腦脊液充分溶解腦室內(nèi)血腫,腦脊液含有化學(xué)物質(zhì)溶解血腫, 腦搏動的物理作用, 以及腦室系統(tǒng)的大小改變等共同作用導(dǎo)致腦室內(nèi)血腫的溶解。腦室外引流袋的抬高的高度非常重要, 本組患者一定要保持每天引流液在100~250ml之間, 但引流袋的高度不宜低于15cm(復(fù)查頭顱CT及更換引流袋務(wù)必先夾閉引流管)。如引流袋抬高的高度太低, 腦室系統(tǒng)變得很小, 分泌出的腦脊液不能及時溶解血腫, 就由于壓力差通過虹吸作用被引流出來,甚至引流出清亮的腦脊液。

［1］ Raiendra TF, Kumar, Lang LH. Hypertensive primary intraventricular hemorrhage due to a pheochromocytoma . ANZ Journal of Surg,2006,76(7):664-667 .

［2］ 巫志明, 許志恩, 陳富嫦. 37 例腦室出血治療分析. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 1994, 11(2):28229.

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Wang Gu ichun, Fang Yan feng, Zhu Guangyu, Tao Xiaohu

Objective To evaluate terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage. Methods 83 patients were divided into two groups of our department 2003.07-2012.12 surgical treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage.38 patients with lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage, 45 patients with lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid. Results Lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage than lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid is more efficacy. Conclusion Spontaneous intraventricular hemorrhage, especially the lateral ventricles and the third, fourth ventricle mold is a very high mortality rate,and Therefore able to timely and effective removal of intraventricular hematoma for the patient’s prognostic is very important.terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage, the patient survival rate was significantly improved.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Lateral ventricle drainage；Terminal cistern drainage

230022 合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

Terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage