張 凡 何 軍 韓 艷

江蘇省常州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常州 213001

對2型糖尿病患者而言，若已使用2種以上口服降糖藥聯(lián)合降糖后血糖仍控制不佳，往往需補充胰島素治療，為方便患者使用，每日2次（早晚餐前）注射預(yù)混人胰島素是一種普遍的治療方案。優(yōu)泌樂25[精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）]及諾和銳30（門冬胰島素30注射液）的產(chǎn)生，為糖尿病患者的治療提供了更多的便利。研究顯示[1]，與預(yù)混人胰島素相比較，優(yōu)泌樂25及諾和銳30或可使血糖得到更好的控制，同時降低低血糖風(fēng)險。

對于優(yōu)泌樂25及諾和銳30，盡管兩者有相似的藥代動力學(xué)特點，但由于兩者在分子結(jié)構(gòu)及速效胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物所占的比例不同，其療效方面可能仍存在一定的差異?，F(xiàn)對60例使用口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者在原有治療方案的基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合優(yōu)泌樂25及諾和銳30注射，比較兩者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內(nèi)分泌科2012年4月～2013年3月住院的60例2型糖尿病患者為研究對象，主要入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥及心、肝、腎功能不全者，患者病史3～15年，均已進(jìn)行飲食、運動控制，磺脲類藥物已達(dá)最大劑量，同時已聯(lián)合其他類型口服降糖藥物至少3個月，血糖仍控制不佳。選取研究對象共60例，分為A組（優(yōu)泌樂25治療組）30例及B組（諾和銳30治療組）30例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1C）相似。

1.2 方法

所有患者均在嚴(yán)格飲食控制及適當(dāng)運動的基礎(chǔ)上，繼續(xù)服用原有口服降糖藥物，同時分別使用優(yōu)泌樂25（禮來蘇州制藥有限公司，J20110019）或諾和銳30（丹麥諾和諾德公司，J20100037），每日早晚餐前10min注射。胰島素的起始劑量均為0.4U/（kg·d），據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素劑量，直到空腹血糖控制于5.6～7.0mmol/L。治療過程中如果發(fā)現(xiàn)血糖≤2.8mmol/L，記錄為嚴(yán)重低血糖；若血糖＞2.8mmol/L，出現(xiàn)頭暈、多汗、心悸等癥狀者記錄為低血糖反應(yīng)。住院患者血糖達(dá)標(biāo)出院后，每2周門診隨訪一次，觀察共12周。比較兩者治療前后的平均空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、平均胰島素用量及低血糖發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，兩者低血糖發(fā)生率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在入選的60例患者中，A、B兩組各30例，隨訪過程中，1例因膽囊炎住院改變治療方案，2例未至門診隨訪，剔除這3例，其余57例按方案治療12周。其中，優(yōu)泌樂25組28例，諾和銳組29例，研究對象依從性好。

2.1 兩組一般資料的比較

治療前，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、HbAlC差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組治療前后結(jié)果的比較

兩組患者經(jīng)過12周治療后，空腹血糖、早餐后2h的血糖、糖化血紅蛋白都得到有效控制，有明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胰島素療效比較

治療12周后，優(yōu)泌樂25組及諾和銳30組和所需胰島素日均用量分別為（38.20±8.35）U和（38.80±9.27）U，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且治療后，兩組患者的糖化血紅蛋白相似，分別為（6.65±1.38）%和（6.32±1.04）%，兩者比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），見表2。

以血糖低于2.8mmol/L為低血糖標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均為發(fā)生嚴(yán)重低血糖，優(yōu)泌樂25組低血糖發(fā)生率為6.5%，諾和銳30組低血糖發(fā)生率為6.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 2。

治療12周后，優(yōu)泌樂25組空腹血糖水平（5.05±0.93）mmol/L低于諾和銳30組空腹血糖水平（6.75±1.27）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而諾和銳30組早餐后2h血糖水平空腹血糖水平（8.19±3.06）mmol/L低于優(yōu)泌樂25組早餐后2h血糖水平（9.32±3.69）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

3 討論

優(yōu)泌樂25及諾和銳30均為胰島素類似物，優(yōu)泌樂25是將胰島素B28、29位上的賴氨酸和脯氨酸交換位置而形成，由25%賴脯胰島素與75%魚精蛋白鋅賴脯胰島素組成[2]。而諾和銳30則是將胰島素B28位的脯氨酸改換為門冬氨酸形成，由30%的門冬胰島素和70%的精蛋白門冬胰島素混合而成的胰島素類似物[3]。與人胰島素相比，兩者均可餐前即刻注射，使用更為方便靈活。其主要原因是，通過胰島素結(jié)構(gòu)的改變，其藥代動力學(xué)曲線發(fā)生了變化，改變后的結(jié)構(gòu)更接近生理性胰島素的分泌。胰島素類似物注射后，中效部分吸收緩慢，作用持續(xù)時間達(dá)24h，可以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素水平，而速效部分解聚快、起效快（10～20min即可起效），達(dá)峰早，作用短，可以更好地控制餐后血糖[4]。

兩者在顯示出其優(yōu)勢的同時，也各有其特點。優(yōu)泌樂25中含有25%的速效胰島素成分，75%的中效成分；而諾和銳30含有30%的速效胰島素成分，70%的中效成分。他們的分子結(jié)構(gòu)和速效胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物比例不同，因此兩者在療效方面可能仍存在一定的差異。優(yōu)泌樂25由于含有更多的中效胰島素，控制空腹血糖效果更好。而Hermansen等[5]曾有研究，在進(jìn)食早餐時皮下注射0.4U/kg諾和銳30或優(yōu)泌樂25，結(jié)果顯示，諾和銳30對早餐后血糖控制優(yōu)于優(yōu)泌樂25。

本研究顯示，經(jīng)過12周的注射治療，優(yōu)泌樂25和諾和銳30兩組患者的糖代謝狀況均有明顯改善，治療后兩組的空腹血糖、早餐后2h的血糖、糖化血紅蛋白均較治療前明顯下降（P ＜ 0.05）。

兩組患者治療后的胰島素日均用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明優(yōu)泌樂25與諾和銳30在整體療效上相似，而在安全性方面，兩者的低血糖發(fā)生率大致相同，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，提示兩者均有較好的安全性，其良好的降糖獲益，不是以增加低血糖的風(fēng)險獲得的。

另優(yōu)泌樂25組患者的空腹血糖水平低于諾和銳30組空腹血糖水平，諾和銳30組早餐后2h血糖水平空腹血糖水平低于優(yōu)泌樂25組早餐后2h血糖水平，兩者均有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與優(yōu)泌樂25和諾和銳30的組成結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。優(yōu)泌樂25含有25%的速效胰島素類似物，諾和銳30含有30%的速效胰島素類似物，他們與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物比例不同，導(dǎo)致前者中效胰島素成分相對較多，更有利于控制空腹血糖；而后者速效胰島素含量較高，能更有效的控制餐后2h血糖。據(jù)此，我們可以為不同的2型糖尿病患者，根據(jù)他們的血糖波動特點，選擇更適合的胰島素類型。

每日兩次（早晚餐前）注射預(yù)混人胰島素，可以更好地模擬人體胰島素分泌模式，且由于他們的速效成分起效快、作用時間較短，還可以明顯減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生[6]。對使用口服降糖藥血糖控制不良的2型糖尿病患者，可將兩者的劑量按照1∶1的比例平均分配至早晚餐前注射，從而簡單、安全、有效地起始胰島素治療，能夠給患者提供更多、更便捷的幫助，提高患者的依從性，因此值得臨床應(yīng)用。

由于本研究樣本量有限，觀察時間短，上述的結(jié)果還有待于在以后的臨床工作中擴(kuò)大樣本量，作進(jìn)一步研究加以驗證。

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